• 经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、
➢ 记录应连续，每项记录后签全名
护理、药物，原因
➢ 下列情况必须记录并报告
• 提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化
的症状、体征
• 并发症先兆
• 情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向
完整
• 意外事件发生经过
• 病人外出的时间、地点及返院时间
• 简要
➢ 简洁、流畅、重点突出；使用医及学时术语和公认的缩写
案例
李某，男，56岁，因“阵发性心前区闷痛1天”入院，查体：T：36.8℃， P：92次/分，R：21次/分，BP：152/94mmHg。入院诊断为：不稳定性心绞 痛。医嘱：消心痛5mg 舌下含服 st，心肌酶谱测定，心电图，肠溶阿司匹林 100mg 口服1次/日，5%葡萄糖溶液 250ml＋复方丹参10ml静脉滴注1次/日， 吸氧等。
问题： 1.医生所开医嘱中分为哪些类型？ 2.在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则？
本章内容
1 第一节 概述 2 第二节 医疗护理文件书写
在护理工作中如何 进行文件的记录和
管理？
第一节 概述
一、记录的意义 二、记录的原则 三、医疗与护理文件的管理
一、记录的意义
提供患者的信息资料
提供教学与科研资料
第二节 医疗和护理文件书写
一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病区交班报告 六、护理病历
一、体温单
主要用于记录病人的生命体征及其他情况。 记录内容包括： 姓名、科室、入院日期、住院号、手术后天数； 出入院、手术、分娩、转科或死亡时间； 体温、脉博、呼吸、血压； 大便次数、出入液量、体重、药物过敏情况等。
责复印，并经医疗机构加盖证明印记。 5. 患者出院或死亡后的病案，整理后交病案室长期保存。
拓展--可以复印的病历资料有哪些？
根据《医疗事故处理条例》规定，患者及家属有权复印门（急）诊病历、 住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、各种检查报告单、特殊检查（治 疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院 记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。但复印前应按有关规定 办理相应手续。
（二）病历排列顺序
三、管理要求
1.体温单（倒序） 2.医嘱单（长期、临时）（倒序） 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录 6.会诊记录 7.各种检验和检查报告单 8.护理记录单 9.长期医嘱执行单 10.住院病历首页 11.门诊或急诊病历
1.住院病历首页 2.出院或死亡记录 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录 6.会诊记录 7.各种检验和检查报告单 8.护理记录单 9.长期医嘱执行单 10.医嘱单（长期、临时）（顺序） 11.体温单（顺序）
意义
提供法律依据
提供评价依据
沟通信息
二、 记录的原则
规范 简要
及时
记录 原则
完整
准确 客观
• 及时、准确、客观
➢ 记录不得拖延或提早
及时
➢ 抢救结束后6h内补齐，注明抢救时间和补记时间
➢ 记录者必须是执行者
➢ 记录内容不得主观臆断和偏见
完整
• 完整
➢ 各种文件记录不得丢失、缺页 及时
➢ 眉栏、页码、日期、时间填写完整
拓展——书写护理记录单存在的共性问题
二、嘱托性语言较多
嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻 炼等。
三、连续性差，无动态观察记录
如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善， 是否进一步采取措施未做连续交待。
拓展——书写护理记录单存在的共性问题
转入护理记录
完整
• 规范
➢ 按要求分别用红、蓝（黑）笔书及写时。 ➢ 字迹清晰、端正，表述正确，标点正确，不得滥用简化字或自造字，
不得涂改、刮擦或使用修正液。 ➢ 出现错字，应当用同色笔双线横行画在错字上，就近写上正确字句并
应保持原记录清晰可辨。如果一般错词句超过3个字或关键词句或数据 书写错误应换页重新书写。
根据《医疗事故处理条例》（中华人民共和国国务院令第351号） 规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。
拓展——书写护理记录单存在的共性问题
一、主观臆断
护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的 主观感受，必须注明“患者自诉等”。
病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”。 “患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情 况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。
三、管理要求
（一）保管要求
5. 患者出院或死亡后的病案，整理后交病案室长期保存。 体温单、医嘱单、护理记录单长期保存 门（急）诊病历自最后一次就诊起不少于15年 病室交班报告本保存1年
三、管理要求
（一）保管要求
6. 当发生医疗纠纷或医疗事故时,医院主管部门应当在患者或其代理人在 场的情况下封存病历，封存后由医疗机构负责医疗服务质量监控的部 门保管，封存的病历可以是复印件。启封时也应医患双方同时在场。
第十五章 医疗与护理文件记录
张媛
医疗和护理文件是医院和患者的重要档案资料，也是教学、科 研、管理以及法律上的重要资料。医疗护理文件记录了患者疾病的 发生、检查、诊断、治疗、康复或死亡的全过程，对疾病的诊断和 治疗有重要的价值。
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学习目标
1.能完整叙述病案记录的原则和保管要求。 2.正确进行住院病历、出院病历的排序。 3.能根据病历资料完整绘制体温单。 4.能正确处理各类医嘱。 5.能准确说出病区交班报告的书写顺序和要求。 6.能正确书写护理记录单等护理文件。 7. 具有严谨慎独的工作态度，具备处理医嘱与护理文件书写的能力。
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（一）保管要求
三、管理要求
1. 各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用后须放回原处。 2. 必须保持文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。
三、管理要求
（一）保管要求
3. 患者和家属不得随意翻阅，不得擅自将文件带出病区。 4. 需要查阅、复印病历资料的患者、家属，应提出申请，由专门人员负
四、护理记录不全
部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照 规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录 少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。
1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、 烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班 患者突发呕血。