第五章消化系统重症疾病第一节上消化道大出血上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）系屈氏（Treize）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。

临床上根据出血量分为大出血、显性出血和隐形出血。

上消化道大出血一般是指在数小时内的失血量超出1000ml或循环血容量的20%。

其主要表现为呕血和（或）便血，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。

上消化道大出血是临床常见的急重症，死亡率约占7%～10%。

虽由于急诊胃镜等检查的逐渐普及与救治条件的改善，失血性休克的死亡风险已趋下降，但对短期内超过1500ml的大量出血、全身代偿功能差、老年伴有严重伴随疾病等患者仍有较高的病死率。

因此，迅速确定病因、出血部位、准确估计出血量和及时处理，对预后有重要的意义。

一、病因分类引起急性上消化道大出血的病因很多，依据其发生的部位可分为上胃肠道疾病性出血、门静脉高压性食管、胃底静脉曲张破裂出血、上胃肠道邻近器官或组织导致的出血和全身性疾病导致的上消化道出血。

其中在重症患者以十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位，特别是应激性溃疡常见。

（一）上胃肠道疾病1．食管疾病食管炎（反流性食管炎。

食管憩室炎），食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤（物理损伤：食管贲门黏膜撕裂症，器械检查、异物或放射性损伤；化学损伤：强酸、强碱或其它化学剂引起的损伤）。

2．胃、十二指肠疾病消化性溃疡，胃手术后病变（胃肠吻合术后的吻合口溃疡、残胃炎、残胃溃疡或癌），胃黏膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下哼径动脉破裂），十二指肠炎，其它病变（淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、血管瘤、钩虫病、杜氏病）。

3．空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。

（二）门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂1．肝硬化结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。

2．门静脉阻塞门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。

3．肝静脉阻塞肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征）。

（三）上胃肠道邻近器官或组织的疾病1．胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆管。

2．胰腺疾病胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。

3．胸、腹主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4．纵隔肿瘤或脓肿破入食管（四）全身性疾病1．血液病白血病，血小板减少性紫癜，血友病，再生障碍性性贫血等。

2．尿毒症3．结缔组织病结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮，其他血管炎。

4．应激性溃疡严重感染，创伤，烧伤，手术，休克，肾上腺皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，急性呼吸窘迫综合征，重症心力衰竭等引起的应激状态。

5．急性感染流行性出血热，钩端螺旋体病等。

二、临床表现（一）呕血与黑便呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。

上消化道大量出血以后均有黑便，黑便呈柏油样，粘稠而发亮，是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。

出血部位在幽门以下者可只表现为黑便，在幽门以上者常兼有呕血。

但在幽门以下如十二指肠病变出血量较大、速度快，血液可反流入胃，除黑便外也可有呕血。

呕血多为棕褐色，呈咖啡样，这是由于血液在胃内潴留，经胃酸作用形成正铁血红蛋白所致。

若出血速度快而出血量大，未经胃酸充分混合而呕出，则为鲜红色。

当出血量大，血液在肠道内停留时间短，粪便呈暗红色，酷似下消化道出血。

（二）失血性休克上消化道大量出血若出血量较大、失血较快、出血不止可致失血性休克，临床可出现头昏、黑蒙、晕厥、心悸、口渴、出冷汗等一系列组织灌注不足表现。

由于循环血容量迅速减少，患者静脉充盈甚差，体表静脉塌陷，脉搏细弱，四肢湿冷，心率加快，血压下降。

但在失血性休克早期，血压可因代偿而基本正常，甚至一时偏高，应注意血压波动、脉压变窄，如不及时抢救，血压将迅速下降甚至测不出。

老年患者器官代偿功能低下，常伴有多种慢性疾病，即使出血量不大，也可引起多脏器功能衰竭，增加死亡率。

（三）贫血上消化道大出血后均有急性失血后贫血。

在出血早期因有周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积的数值可无明显变化。

在出血后期，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3～4小时以上才出现贫血。

其程度除失血量外，还与出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状态等因素有关。

（四）氮质血症在上消化道大出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。

一般一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时可达高峰，3～4日后才降至正常。

如临床上无明显肾功能不全证据，而血尿素氮继续升高或持续超过3～4日，可提示上消化道继续出血或再出血。

（五）发热大量出血后，多数病人在24小时内出现低热，一般不超过38.5℃，可持续3～5日。

发病机理可能因循环血容量减少，周围循环衰竭，贫血，血分解蛋白的吸收等因素原因导致体温调节中枢功能障碍。

分析发热还要注意寻找其他因素，比如有无并发肺炎。

三、上消化道出血的诊断与评估（一）紧急评估患者出现呕血、黑粪及头晕、面色苍白、心率增快和血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。

重症患者要点患者的意识状态、气道和呼吸以及血液动力状态进行严密评估。

1．意识判断意识障碍既是急性失血严重程度的重要表现之一，也是患者呕吐误吸，导致窒息死亡和坠积性肺炎的重要原因。

Glasgow评分在8分以下表示患者昏迷，应当对呼吸道采取保护措施。

2．气道和呼吸评估评估患者气道是否通畅，如存在任何原因的气道阻塞时，采取相应的措施，保持其开放。

呼吸评估包括呼吸频率、呼吸节律是否正常，是否有三凹征等呼吸窘迫的表现，是否有氧合不良的表现。

如患者出患者的呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度明显下降，特别是当使用高流量吸氧仍不能缓解时，应及时实施人工通气支持。

对于伴有意识障碍的上消化道出血者，因无创通气增加误吸的危险，不提倡应用。

4．血流动力学状态评估对上消化道出血患者及时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，粗估失血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定。

（见表５－1）表５－1 上消化道出血严重程度分级分级失血量(ml) 血压(mmHg) 心率(次/min) 血红蛋白(g/l) 症状休克指数* 轻度＜500 基本正常正常无变化头昏0.5中度500～1000 下降＞100 70～100 晕厥、口渴、少尿 1.0重度＞1500 收缩压＜80 ＞120 ＜70 肢冷、少尿、意识模糊＞1.5 *休克指数=心率/收缩压出现以下表现表明患者的血流动力学状态不稳定，应立即开始液体复苏：心率＞100次/分，收缩压＜90 mmHg或较平时水平下降超过30 mmHg，四肢末梢湿冷，出现发作性晕厥或其他休克表现，持续的呕血或便血。

（二）二次评估（全面评估）大出血患者在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后，或初次评估患者病情较轻、生命体征稳定时，进行二次评估。

二次评估的内容主要包括：病史、全面查体和实验室检查等。

通过此次评估，对患者病情的严重程度、可能的疾病诊断、有无活动性出血及出血预后作出判断。

1．估算出血量少量出血：并无明显呕血症状及肉眼血便，同时大便和胃液潜血试验均显示为阳性，黑便的出现一般须每日出血量在50～70ml以上。

中量出血：主要表现为持续性或间歇性呕血，或者肉眼观察可见明显黑便，并排除存在循环障碍者。

胃内储积血量在250～300ml可引起呕血，一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾储血所补充，并不引起全身症状。

大量出血：短期内，呕出或排出大量暗红色血或鲜血，并伴随循环障碍。

少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，应注意。

2．判断出血部位询问病史：详细询问患者或患者家属，了解其相关家族史，观察出血的颜色、色泽、稠度、出血部位及出血时伴随的症状。

慢性、周期性、节律性上腹部疼痛多提示出血来自消化道溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，更有助于消化道溃疡的诊断。

中年以上的患者近期出现上腹痛，伴有厌食、消瘦者，应警惕胃癌的可能。

有服用阿司匹林等损害胃黏膜的药物、酗酒史或应激状态者，可能为急性胃黏膜损害。

过去有病毒性肝炎、血吸虫病或慢性酒精中毒史，并有肝病与门静脉高压的临床表现者，可能是食管胃底静脉曲张破裂所致。

3．体征检查给予患者腹水、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝掌等检查，这些检查有助于肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断与鉴别；同时观察患者锁骨上淋巴结是否存在肿大现象，这有助于胃癌的诊断。

4．实验室检查实验室检查对于诊断消化道有着重要的作用，检查内容主要有血常规、出凝血时间、血型、呕吐物或大便的隐血试验、血肌及肝功能、尿素氮等。

5．辅助检查急诊钡餐因血块干扰影像，且须变换患者体位并按压腹部，急诊钡餐不适于重症患者，而且影像其它检查的进行，现已很少用于急性上消化道的诊断。

过去使用过的吞线试验等也已不再使用。

胃镜检查可迅速帮助医师确诊，是诊断消化道出血时常用的一种辅助检查方式，其安全可靠，能发现X线钡剂检查时不易察觉的糜烂性胃炎、胃溃疡、贲门黏膜撕裂症等。

胃镜检查应于液体复苏治疗、生命体征稳定后进行，需仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处，这些部位是易遗漏病变的区域血管造影内镜检查如无阳性发现，可做选择性动脉造影检查，经股动脉穿刺置入导管分别进行腹腔动脉、肠系膜上动脉造影，多可明确诊断。

当出血量大于0.5 ml/min时能发现造影剂外溢，是最直接的血管造影阳性征象。

该技术对大量出血患者的诊断定位率为50%～72%，但在少量活动性出血或出血停止时其诊断率却下降至25%。

除了显示活动性出血外，血管造影还能诊断非出血病灶，如血管畸形和小肠肿瘤等。

胶囊内镜是一种全新的消化道图像诊断系统，它由类似胶囊的图像捕获发射系统、体外图像接受系统及图像分析系统三部分组成。

“胶囊”被吞服后，借助胃肠蠕动，通过消化道，将其连续捕获的图像以数字形式发送至体外，以备图像还原和观察。

主要用于小肠疾病的诊断，缺点是不能操控，对病灶的暴露有时不理想，也不能取活检及进行内镜下治疗。

放射性核素显影目前主要采用注射核素99m Tc标记的自体红细胞后进行扫描，当出血量达到0.05～0.12ml/min时扫描即可得到阳性结果。

创伤小，可起到初步的定位作用，对Merkel 憩室合并出血有较大的诊断价值，可在24 h或更长时间内反复扫描，但注射标记物后超过6 h 扫描，假阳性率会增高。

6．判断是否存在活动性出血一次出血后黑便持续天数受患者排便次数的影响，如每天排便一次，约3天后粪便色泽恢复正常。

因此，不能仅从有无黑便来判断出血是否停止。