家长申请不参加课后服务协议

我试点校根据《筠连县人民政府办公室关于做好中小学生课

后服务工作的实施意见》筠府办[2018]40 号的文件精神、《筠连

县青少年校外活动中心“课后服务”管理细则（试行）》，为解决学生放学后与家长工作时间冲突，家长无法抽出时间辅导作业、照顾生活和安全管理，存在监管缺失及安全隐患的问题，特根据以上文件精神开展课后服务工作，学生参加需要家长签定自愿申

请书。

____年级___ 班学生___________, 因___________________

___________________________________________________, 本

人经家长申请不愿意参加课后服务, 为确保学生人身安全，严格责任界限，依据《学生伤害事故处理办法》〔教育部令第12 号〕和有关法律法规规定，学生的父母或其他监护人应当依法履行监

护职责，学生根据学生正常作息时间出校门后家长安排学生__ _______( 回家方式），确保学生往返途中安全。家长需要在学生

正常作息时间放学时根据协议方式进行安全监护,家长__________学生离开校门后在往返学校途中发生的安全事故甲

方无任何责任。

甲方：筠连县青少年校外活动中心课后服务试点校胜利街小学分校

乙方：___________（家长签字手印）

2019 年2 月25 日