肛肠科直肠癌临床诊疗指南【概述】直肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤之一，就全国范围而言，目前直肠癌在大肠癌肿所占的比例高于结肠癌，在直肠癌中，70％以上属位于腹膜返折以下的低位直肠癌，由于其解剖部位特点，手术难度高，为根除肿瘤，往往需切除肛门，作永久性腹部结肠造口(俗称人工肛门)，故早期发现、早期诊断、及早治疗不但是提高手术效果的关键，也是保留肛门避免永久性腹部造口的主要措施。
【临床表现】1．便血是最常见的症状之一，血色大多鲜红、与粪便不混，一般量不多，故极易被误认为痔出血，如癌肿位于直肠上段，则血色可较暗并与粪便相混，故从便血的色泽及其与粪便的关系可以判断病变在直肠内的位置高低。
2．排便习惯改变也是最常见的症状之一。
主要是便频，即排便次数增加，粪便的质并无改变，每次粪便量不多，有排便不尽感，但并不是腹泻，有时可有黏液便，一般黏液量不多。
如黏液量很多，则可能是有一个大的绒毛状腺瘤癌变，当然随着肿瘤增大，病员可出现便秘、排便困难甚至梗阻，同时可见有粪便变形、粪便变细等现象。
3．便急或里急后重，也就是想排便又排不出，或排出少量便或黏液和血液，这是直肠内有一个大的肿瘤引起直肠饱满感后所致的症状。
4．肛门和会阴部疼痛，最初出现在排便时，以后呈持续性，这是低位直肠癌侵犯肛管和肛门括约肌后产生的症状，甚至可出现骶尾部疼痛，有时还向下肢放射，表示肿瘤侵及骶骨和骶神经丛，这些都是晚期症状。
【诊断要点】1．直肠指检是首要的检查和诊断步骤，扪及病变后应注意病变下缘至肛缘的距离、大小、部位(以截石位为标准，描述其相当于几点到几点)，病变上缘是否可扪及，形状，活动度，基底浸润感，病变表面光滑度、质地，肠腔有无狭窄，指套上有无黏液、脓血等情况。
2．女性病人还应常规作阴道指检，双合诊了解癌肿有无浸润阴道，子宫附件有无受侵。
3．纤维结肠镜检同样是必不可缺的检查内容，其目的不但在于咬取组织作病理检查，还在于检查有无同时存在的病变包括良性与恶性肿瘤，为制定手术和治疗方案提供依据。
4．气钡双重对比造影摄片可作为纤维结肠镜检的补充或者替代，即在纤维结肠镜检不满意时或无条件作结肠镜检时，可作气钡双重对比造影摄片来了解有无同时存在的多处原发病变，但不能依赖X线造影片作为诊断依据，特别在低位直肠癌时，造影片中常看不到病变并不能作为排除诊断的依据，此外，由于无条件作纤维结肠镜检，因此至少应作硬管的乙状结肠镜检，同时可咬取活组织作病理检查。
5．直肠腔内B超扫描是当前国际上列为术前常规检查的项目之一，因为通过腔内B超扫描可了解肿瘤浸润深度和局部淋巴结有无受侵，从而为术前病期评估提供依据，在腔内B超中肿瘤局部浸润可按下列标准进行分期：(1)uTl：肿瘤局限在黏膜、黏膜下；(2)uT2：肿瘤侵及肌层；(3)uT3：肿瘤穿透肠壁；(4)uT4：肿瘤侵及邻近器官组织。
此项检查目前国内绝大多数医院因无设备尚无法进行，但对已具备条件的医院，应尽量利用此设备为术前病期评估和治疗方案制定提供有用的信息和依据。
6．盆腔CT扫描不是常规检查项目，但对临床检查判断肿瘤已穿透肠壁包括直肠指检肿瘤活动度降低和腔内B超提示为uT3的病例，以及拟行手术前放疗的病例，均应作盆腔CT扫描以进一步了解病情，为最终制定和实行治疗方案提供依据。
在盆腔CT中同样可按下列进行分期：(1)工：肠壁未增厚；(2)Ⅱ：肠壁增厚>0．5cm；(3)Ⅲa：肿瘤穿透肠壁至周围组织结构，但未侵及盆壁；(4)Ⅲb：肿瘤侵及盆壁；(5)Ⅳ：有远处器官侵犯。
7．直肠癌的诊断实际上包含两大内容：一方面要确定诊断，另一方面对病期进行评估，从后面这个要求来看，应包括肝脏B 超扫描和胸部后前位摄片，对发现肝、肺有转移的病例则还应作相应的脏器CT扫描。
【治疗方案及原则】1．治疗原则(1)当前对直肠癌的治疗是以手术治疗为主的综合治疗，包括化疗、放疗、生物免疫治疗以及中医中药治疗。
而综合治疗的应用则需根据病期、肿瘤恶性度以及病人的具体情况而定。
(2)外科手术的主要目标是根除肿瘤以达到长期生存目的，但还必须兼顾力争术后有良好的生活质量，包括正常的排便控制功能和排尿、生殖功能。
但不应为追求术后生活质量而放弃根除手术的原则。
(3)对进展期病变已无法行根除|生切除的病例，治疗目的是延长生存，减轻病痛和改善生活质量。
鉴于肠道肿瘤最终会发生梗阻、溃烂出血而引起穿孔，故只要肿瘤可以切除，均应争取作原发肿瘤的姑息性切除，并进行综合性治疗。
(4)对肿瘤局部广泛浸润或呈冰冻盆腔已无法切除的病例，若无远处转移可采用以放疗和化疗相结合的综合治疗。
在临床上无梗阻症状时，无须考虑作预防性结肠造口，放疗过程中出现梗阻可再行结肠造口；如开始时即伴梗阻症状，则宜先行造口手术，再给予放疗。
对肿瘤局部广泛浸润伴远处转移的病例，则不宜放疗，只能行以化疗为主的综合治疗。
(5)对伴远处器官单发转移的病例，可行一期切除原发肿瘤与转移肿瘤，或先期切除原发肿瘤二期切除转移肿瘤，手术前、后辅以化疗。
对伴远处器官多发性转移的病例，如原发性肿瘤尚能切除者、则可作原发肿瘤的姑息性切除加手术前、后化疗，对原发肿瘤已无法切除的病例、则给予以化学治疗为主的综合治疗。
(6)直肠癌伴急性梗阻时如经积极非手术治疗能得到缓解，则可行择期手术；但经积极非手术治疗不能缓解时则可行急症手术，并争取一期切除原发肿瘤，对可恢复肠道连续的病例应先行结肠造口，二期再予吻合恢复肠道连续。
(7)直肠癌并发急性穿孔时，应在积极抗休克的同时进行急诊手术。
肿瘤能一期切除者应尽量一期切除，肿瘤不能切除时应尽量在肿瘤近端作结肠造口，并清除造口远端肠腔内粪质，防止粪便继续通过穿孔处进入腹腔。
2．手术前准备同结肠癌。
3．手术方式的选择原则当前在直肠癌中保留肛管括约功能的手术已成为首选的术式，但并非所有的直肠癌病例均能选作保肛手术，还有一定比例的病例无法选作保肛手术，故在手术方式的选择上有几条原则是需要遵守的：(1)手术方式的选择需根据下列几个因素来决定： 1)肿瘤距肛缘的距离：距肛缘5cm以内的病变，首选腹会阴切除术(即：Miles术)。
2)病变的浸润范围：浸润范围广的原则上不宜选作保肛手术。
3)病变的恶性程度：恶性度高的切除范围要大一些，保留肛门的机会要低一些。
4)病员的体形及性别：男性肥胖者保留肛门的难度大，可能性低，反之女性、瘦的病员，保肛成功率会高一些。
5)病员的年龄、体质以及原有肛门括约肌功能：老年原有肛门括约肌功能较弱的病员，保肛手术后会出现失禁现象，故还不如选作腹会阴切除术，反之老年体弱但肛门括约肌功能仍强者，符合保肛条件者仍以保肛手术为选，因为保肛手术的创伤比腹会阴切除术小。
(2)最终的术式选择应在术中根据病员情况全方位考虑后决定，不能完全凭术前检查作定论。
t(3)女性位于直肠前壁的肿瘤或肿瘤侵犯肠周径≥l／2者，为降低术后局部复发的几率，可选作包括子宫、附件在内的后盆腔清除术。
(4)选作肿瘤局部切除术的病例应符合下列条件： 1)局限于黏膜或黏膜下层的肿瘤(即原位癌和早期癌)；2)肿瘤大小≤3crn；3)肿瘤呈增生隆起型或浅表溃疡型；4)肿瘤属低恶性或一般恶性；5)无直肠系膜淋巴结肿大；6)肿瘤距肛缘<7cm；7)老年、体弱伴心、肺、肝、肾功能不全，对经腹手术不能耐受的局限于肠壁内的肿瘤，可以考虑采用以局部切除术为主的综合治疗。
(5)术式的选择除上述因素外，还受到器械设备、病员经济条件、术前辅助治疗的应用，以及外科医师的技术因素等多方面的限制与科技发展新技术、新术式的出现和影响，因此最终还必须根据具体情况来决定。
4．放射治疗以往认为直肠癌对放疗是不敏感的，现已肯定放疗对直肠癌有一定疗效，属中度敏感，不能取代外科手术但可用作辅助治疗，目前常用的有下列几种方法：(1)术后放疗：这是比较传统也是欧洲推荐的方法，主要适用于DLlkes'B、C期病例，其优点是肿瘤负荷小，照射目标通过术中放置标记可更正确，缺点是手术后影响局部组织的血氧供应，故放射敏感性降低；放射的副反应增强，并发症增多，特别对保肛手术后放射性直肠炎和吻合口狭窄的风险均较大，对提高肿瘤切除率和保肛成功率并无影响。
对降低局部复发率的疗效肯定，对提高生存率的作用不明显，术后放疗剂量常在60Gy左右，术后放疗常在伤口愈合、术后1个月左右给予。
(2)术前放疗：这是当前美国采用的方法，主要用于Dukes B、C期病例，主要优点是局部血氧供应好，放疗敏感性高，可使肿瘤缩小，降低病期，提高手术切除率和保肛成功率；重建肠道连续不受放射影响，放射性直肠炎和吻合口狭窄的发生率低；总的放疗副反应发生率低。
对降低术后局部复发率疗效肯定，与术前化疗合用可进一步提高放疗疗效，并可提高术后生存率。
因此在有条件的情况下，可优先考虑选用。
术前放疗剂量以40～45Gy为宜。
放疗结束后应休息4～6周再行手术，手术时间过早有增加术中出血和组织器官损伤以及增加术后并发症的危险。
复发再手术病例宜常规术前放、化疗后再手术。
(3)夹心放疗：特别适用于老年、体弱、对经腹手术耐受性差而术前检查肿瘤尚局限于肠壁的低位直肠癌，可于术前1天给予一个较大剂量的照射，第2天立即行肿瘤局部切除，术后待伤口愈合即再继续化、放疗的病例，术前给5～10Gy，术后再给45～50Gy。
放疗剂量可视病员耐受程度作适当的调整。
(4)术中放疗：在有条件的医院，对术中发现肿瘤局部浸润或手术不能根除的部位可采用术中放疗，其效果较术后放疗佳，副反应也可较轻，但必须注意控制剂量不能按体外放射剂量来计算。
因其作用要增加好几倍，如给同样剂量将造成严重的毒副反应。
(5)直肠腔内放疗：这种放疗由于其穿透力小，故仅适用于浅表的病变，亦即黏膜和黏膜下早期癌不适宜于局部浸润深的病变，不能用于取代术前或术后放疗。
5．化疗治疗同结肠癌。