居家安全调查问卷
填表人：调查人：填表日期：年月日
[调查问卷填写说明]请用蓝色或黑色圆珠笔填写，字迹清晰，书写工整。

[问候]您好！为了进一步了解本社区服务需求状况，提供更为专业、优质的
服务，特此开展此项调查。

您的回答有助于我们改善服务，以便将更优质、有效的服务奉献给您。

对于您的资料我们将予以严格保密，感谢您的配合！
A基本情况
A1.您的性别：
（1）男（2）女
A2.您的年龄：岁
A3.受教育程度：
（1）未接受正式教育（2）小学（3）中学（4）大专及以上
A4.您的工作是：
（1）农民（2）普工（3）商人（4）公务员（5）专业技术人员
（6）服务人员（7）其他
A5.您目前的居住情况（可多选）：
（1）独居（2）夫（妻）一起住（3）与子女一起住（4）与亲戚同住（5）与其他人一起住
A6.您认为自己的身体状况如何？
（1）非常好（2）还好（3）一般（4）很差
A7.您的身体有出现何种状况？
（1）腰酸背痛（2）腿脚抽筋（3）头晕（4）打呼噜（5）乏力（6）多尿（7）没记性（8）体重明显下降（9）视力明显下降（10）呕吐（11）腹泻（12）其他
A8.您平时到医院检查身体的频率：
（1）一年两次以上（2）一年一次（3）几年一次（4）从未检查
A9.您是否患有疾病：（选择选项（1）、（2）则跳过A10题）
（1）没有（2）不知道（3）有
A10.您是否患有疾病,如果有疾病，请问患何种病：
（1）没有（2）高血压（3）高血脂（4）高血糖（5）糖尿病
（6）肝炎（7）心脑血管疾病（8）白内障（9）呼吸系统疾病
（10）其他
B防跌倒知识了解
B1.最近一年，您有无跌倒的情况：
（1）有次（2）无（3）不记得了
B2.致使您跌倒的原因是：
（1）身体患病，腿脚行动不便（2）梯级、地板不平、地砖地板湿滑、鞋底老旧打滑（3）家居、杂物摆设拥挤杂乱（4）采光不足，容易绊倒（5）沙发、床垫太软，起身较为困难，容易跌倒（6）常用物品摆放不方便取用（7）家具摆放不合理，行走时搀扶家具失去重心而跌倒（8）其他
B3.您是否了解防滑鞋子：
（1）知道并购买了（2）知道但没买（3）不知道
（4）其他
B4.您家中厕所是否安装扶手：
（1）有（2）没有（3）准备安装（4）其他
B5.您家中洗手间是否有放置防滑垫：
（1）知道并购买了（2）知道但没买（3）不知道（4）其他
B6.您对于预防跌倒知识的了解程度：
（1）非常了解（2）了解（3）了解一些（4）不了解
B7.您是通过何种途径了解防跌倒知识：
（1）电视（2）广播（3）报纸（4）讲座（5）朋友告诉
（6）书籍（7）其他
B8.您是否愿意接受家综提供的防跌倒相关知识或信息提供的服务：
（1）愿意，有时间（2）愿意，没时间（3）不愿意，有时间
（4）不愿意，没时间（5）有空就参加
B8.如您一人在家发生跌倒时，是否清楚该如何自救？
（1）非常清楚（2）比较清楚（3）一般（4）不清楚
C对于防火、防电知识的了解
C1.您是否有在煮完饭后忘记关煤气？如有，最近一个月发生了几次？
（1）没有（2）有次
C2.您是否有在床上抽烟的习惯？
（1）没有（2）有
C3.您是否有将插线板随意放置的习惯？
（1）没有（2）有
C4.您是否有定期检查电线线路的老化、破损情况，并联系电工进行修理？
（1）没有（2）有，很少（3）有，经常
C5.发生火灾时，您是否清楚自己该怎么办？
（1）非常清楚（2）比较清楚（3）一般（4）不清楚C6.发生触电时，您是否清楚该如何自救或呼救？
（1）非常清楚（2）比较清楚（3）一般（4）不清楚
D发生危险时的处理
D1.家中发生突发事情时，能第一时间帮助您的人是：
（1）家人（2）邻居（3）社区工作人员（4）其他
D2.家中发生突发事情时，您希望哪些人能第一时间帮助您：
（1）自己根据所学知识，采取自救措施（2）邻居（3）家人
（4）社区工作人员（5）医院或护士（6）其他
D3.您的家中准备了哪些急救或应急物品？
（1）急救药品箱（包含常用急救药品）（2）平安钟（3）手电筒
（4）灭火器（5）救生绳（6）防烟面具
（7）其他
D4.您希望获得的安全方面的服务有哪些？
（1）居家安全知识讲座（2）自救知识培训（3）居家安全评估
（4）居家安全改善（安装扶手、防滑垫等）（5）社区应急义工服务
E.其他情况
E1.您所在的环境中还有那些危险因素？您还希望获得哪些服务，以便减少您生活中遇到的危险？
问卷填答结束，感谢您的参与！。