病人入院护理记录
护理单元床号住院号
入科时间评估时间评估者
姓名性别年龄民族
籍贯文化程度联系电话
家庭地址入院方式
入院诊断
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 意识状态身高 cm 体重 kg
既往史
过敏史
自理能力水肿
营养大便小便
吸烟吸烟数支/日
饮酒饮酒量 ml/日
皮肤
压疮风险评估
压疮部位面积 cm 分期
坠床/跌倒风险评估
专科情况
首次护理措施：按疾病护理常规护理分级护理
备注：意识状态：清醒—A 嗜睡—B 意识模糊—C 谵妄—D 昏睡—E 浅昏迷—F 深昏迷—D 营养：良好—A 一般—B 差—C
皮肤：正常—A 其他—B（详细记录）
水肿：轻——A 中——B 重——C
压疮风险分值： 1—23（重—轻）
坠床/跌倒风险分值： 1—14 （轻—重）
自理能力：自力—A 部分自理—B 不能自理—C。