• 例2 • • 62岁女性，头沉重感，检查右颈内动脉海绵窦段17mm
动脉瘤。
• 右颈内动脉BOT
• 20分钟未出现任何症状 • 前交通动脉侧支供血良好 • 闭塞中两半球SPECT——CBF未有区别 • 血压130mmHg • 单纯颈内动脉闭塞术 术后也无任何症状
• 手术后18h出现进行性左侧肢体障碍和意识改变 • MRI：闭塞侧分水岭区皮层高信号 • SPECT——CBF右侧脑血流低下
•
C2段动脉瘤颈5.7mm高度 5.3mm宽度动脉瘤1.后交通动脉从
C2动脉瘤之后（远部位）颈内动脉发出 。
2.眼动脉从C3-4巨大动脉瘤和C2动脉瘤之间发出。
后交通动脉
• 眼动脉
• 例6 • Fig2B C2动脉瘤破裂 蛛网膜下腔出血（1B）宽颈动脉瘤
向内后方 暴露颈瘤困难 • 2B图
• 例6治疗原则
• Fig 6 A、B、C • 术后一年视力视野和动眼神经麻痹逐渐改善 • 左眼矫正视力0.9 右下1/4盲 • 左动眼神经麻痹症状也改善
• 例7
• 41岁女性 鼻出血 出血性休克 耳鼻喉科纠正休克 入院两 天后再次大量鼻出血
• 神外科
• 头颅增强CT ： 从蝶窦至中颅窝巨大血栓化动脉瘤 颞骨岩椎部、蝶骨大翼 部 骨侵蚀破坏缺损 FigA、B、C
及时解除阻断。
• 例6
• C2破裂动脉瘤同侧未破裂C3-4巨大动脉瘤 • 59岁男性 头痛 恶心呕吐 神清 无神经异常症状 • 图1AB 蛛网膜下腔出血
左侧海绵窦部位高密度团块影 C.CTA 左颈内动脉C3-C4段巨大动脉瘤
远侧C2段内后方向小动脉瘤
• 例6 DSA
• Fig2A C3-C4段动脉瘤最大直径25mm
选择颈内动脉闭塞术
BOT实验并发症：球囊压迫局部颈内动脉血管痉挛或动脉夹 层，发生率＜2.5%
例1
73岁 女性 头痛 左颈内动脉海绵窦段动脉瘤 10mm 8年后外展神经麻痹、三叉神经痛 动脉瘤 35mm
BOT试验：左颈内动脉阻断后即刻出现神经症状，终止闭塞
高流量搭桥术：大隐静脉移植血管 颈外动脉-大脑中动脉M2后段端侧吻合
• 例7 BOT阻断30分钟 • 1.近红外线氧饱和度测定 阻断侧支减少3% • 2.阻断后残端动脉压减少20%以下 • 3.闭塞前后无神经脱落症状 • 4.前交通动脉、后交通动脉向病侧侧支循环良好，无需行
血行再通术（颅外-颅内血管架桥术 ）右颈内动脉闭塞术
• 例7 血管内治疗
• 局麻下
• 1.为防止脑梗塞，先在近端颈内动脉行球束闭塞
• 2.微导管诱导到动脉瘤远端颈内动脉，在眼动脉发出前颈内动 脉3/4部至4/5部位行弹簧圈栓塞
• 3.颈内动脉近端从岩锥部至颈部的血管可用弹簧圈栓塞
• Fig 2C 黑箭：C3/4-4/5（海绵窦段3-4-5）
•
白箭头：颈部、岩锥颈内动脉
• 例7 两侧颈总动脉造影 椎动脉造影 确认动脉瘤完全闭塞
• 例5
• 66岁女性 • 右眼视力、视野障碍2年，逐渐加重。 • 眼科：右视神经萎缩 ；右视力0.02；右眼鼻侧偏盲； • DSA：右颈内动脉眼分支部16*13mm动脉瘤 • Fig1 A B
• 例5
• 治疗方案：
• 1.视神经萎缩、视力视野障碍改善困难。 • 2.预防动脉瘤出血为目的—瘤颈夹闭术。 • 术前检查： • 1.BOT试验球囊扩张30分钟，未有神经症状发生 • 2.球囊闭塞前、中解除压迫前血压132-129/99-66mmHg，未变化。 • 3.球囊闭塞前肝素化6000单位。 • 判断术中颈内动脉临时阻断不会引起神经症状
• 术前BOT试验：球囊闭塞10秒，右侧麻痹意识障碍，立即解 除闭塞，神经症状数分钟恢复。
• C：造影大脑中动脉M2段一支血管闭塞，溶栓治疗，闭塞血 管远端侧支循环良好，症状完全恢复。
• D：MRI T2 未有脑梗塞灶。
• 一周后开颅手术，动脉瘤位于硬膜外无法夹闭， 结束手术后恢复出院。
• 例图3
• 1.0-5分钟解除闭塞 • 2.0-38分钟，MEP恢复正常，BP:95/55-150/90mmHg • 3.0-21分钟闭塞操作 23分钟 MEP低下 解除闭塞 • 4.4分钟后MEP恢复正常---10分钟MEP未有变化 • 5.闭塞0-9分钟行瘤颈夹闭术，解除闭塞MEP恢复正常直至手
•E F
• 术后经过 • 1.左动眼神经麻痹、 瞳孔不等大 、水平眼球运
动障碍。 • 2.左眼视力下降。 • 3.其他无异常。
• 例6 • Fig5 A、B脑血管造影：颈内动脉在颈部阻断 吻合血
管向颅内供血显影良好 动脉瘤不显影 • Fig5C、上颌动脉的眶下动脉逆行向眼动脉供血
• 例6 颈部颈内动脉阻断术
• 沿侧裂向深部游离---海绵窦侧壁 Fig3DC3-4巨大动脉瘤向上突向颅内，再向深部游离确认颈内 动脉C2段和视神经C2段宽颈动脉瘤在视神经下方。消除前床突， 开放视神经管，见部分瘤体和后交通动脉，眼动脉和C2动脉瘤 颈无法暴漏。继续操作使视神经进一步受压或引起动脉瘤破裂 危险，终止剥离。C2动脉瘤远端与后交通动脉之间的颈内动脉 夹闭术完成治疗方案。
• 例7 • 术后经过： • 1.术后48h给予肝素 • 2.术后第2天给予阿司匹林 • 3.无视力视野障碍和新的神经脱落症状 • 4.经过顺利，住院29天出院
• 例7 • 3个月后 SPGR法 Fig 4C、D 动脉瘤对脑干压迫解除 • 1年后 Fig4E、F 动脉瘤缩小 • 4年后：未有再出血 也无脑梗塞 经过顺利 Fig4G、H，
小型<1.0cm
34%
巨大型>2.5cm 16%
双侧型
17%
多发型包括硬膜内动脉瘤 8%
治疗适应症
1、无症状：观察 ①动脉瘤大小 1.0cm以内 ②动脉瘤生长于海绵窦内 ③动脉瘤生长于海绵窦内凸向蛛网膜下腔
2、有症状： ① 头痛健忘 ② 眼球外凸 ③ 进行性视力下降 ④ 动眼神经麻痹、外展神经麻痹 ⑤ 严重的同侧面部或眶后疼痛，动脉瘤增大 ⑥ 鼻出血、休克 ⑦ 蛛网膜下腔出血
术结束 3次颈内动脉闭塞与解除，累及闭塞时间38分钟。
• 例5 • 术后经过 • 1.没有神经麻痹症状 • 2.术后血管造影：瘤颈完全夹闭 • 3.术后一年视野狭窄未有改变，视力恢复0.6（术前0.02）
• 提示 • 1.颈内动脉永久闭塞仍有3.7%发生动脉夹层或血管痉挛或
脑梗塞。 • 2.术中临时阻断颈内动脉时，防止低血压。 • 3.术中运动诱发电位监测重要作用，波幅降低50%以下，
海绵窦部位颈内动脉巨大-大型动脉瘤 治疗策略
大连市中心医院神经外科
刘业俭
2018年11月
• 发生率：5% 女性多见 50-70岁高峰期
• 部位： C3段或前筛段 47%
•
C4段或水平段 34%来自•C5段及后部 19%
• 形态： 囊状 90%
•
梭状 10%
• 大小： • • • • •
大型 1.2~2.5cm 48%
客观检查—-阻断颈总动脉后两侧半球血流变化
1、SPECT：脑血流量变化 2、Perfusion CT：脑血流量变化 3、脑内氧饱和度测定 4、超声多普勒检测双侧大脑中动脉血流变化 5、眼动脉压测定 6、脑电图监测
颈内动脉球囊闭塞试验20分钟11例
不耐受3例
耐受8例
前交通动脉侧支循 环差，脑血流量< 80%3例
动脉瘤进一步缩小，向对侧移位 的鼻中隔及中鼻甲恢复 正常
• 导管输送至左颈内动脉，之后出现意识障碍， 右侧肢体麻痹
• DSA左侧大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉完全闭塞
• CT：左大脑半球广泛脑梗塞灶 • 右侧麻痹 、运动性失语 、康复治疗 ，8个月后死于
动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血
• 例4
• 61岁女性 • 健忘筛查 • A:左颈内动脉海绵窦段垂体动脉分支部动脉瘤
治疗选择
• 1、瘤颈轮廓清楚，远端脑组织梗死可能性很低，可行动 脉瘤栓塞术
• 2、瘤颈宽，轮廓不清楚，行近端闭塞或动脉瘤孤立术， 孤立可防止眼动脉血流返流和减少ICA血栓长度
• 3、支架技术，对宽颈和梭状动脉瘤，另一种选择有可能 保留ICA通畅
• 4、ICA狭窄或弯曲，导管不能通过时，直接手术显露海 绵窦，夹闭动脉瘤
• Fig 3
• A.栓塞部位弹簧圈 • B.椎动脉造影 • C.颈总动脉造影 左侧前交通动脉侧支循环良好 右侧岩
锥部弹簧圈影
• 例7 术后影像学检查 • 1.MRI 脑无缺血改变 • 2.脑血流量无明显低下（超声多普勒） • 3.造影：梯度回波方法（SPGR） • Fig4 A、B • 动脉瘤 瘤内未见造影剂
• 5、围手术期抗血小板制剂明显降低ICA闭塞后延迟性脑 缺血发生率
患者颈内动脉阻断实验（Balloon Occlusion Test，BOT）
30分钟阻断有无神经症状
1、有症状即刻解除球囊压迫 2、无症状时，将血压下降20%或收缩压在100mmHg左右，低血压负荷试验无 症状，继续阻断至30分钟 3、对侧颈内动脉和椎动脉造影，大脑钱交通动脉和椎动脉是否向患侧供血 4、逆行造影剂是否进入动脉瘤内 5、患者颈外动脉走形和粗细 6、患者颈动脉呈蛇形，导管进入困难直接穿刺颈动脉方法 7、阻断早期1分钟内出现症状多见，有的甚至数秒内出现症状
• Fig4 A：MRI 闭塞侧分水岭领域高信号 • C:SPECT：右大脑半球脑血流广泛低下 • B:STA—MCA术后 MRA吻合口通畅
• 术后左麻痹改变，出院时MRS评分1分，独步出院
• 例3 64岁女性
• 视力视野检查障碍 左颈内动脉眼动脉分支动脉 瘤手术前 BOT试验
• 主动脉弓—左颈内动脉高度屈曲呈蛇形DSA
血行再通术选择
1、高流量架桥术 ① 脑血流量CBF较健侧低20%以上 ② 健侧前交通动脉未形成侧支循环 ③ 桡动脉或大隐静脉做移植血管 ④ 颈外动脉和大脑中动脉M2段血管吻合