附件3
高等学校学生及家庭情况调查表
（填写说明及模版）
一、填写说明及注意事项
（1）整张表不得有涂改或更改的痕迹，必须保持干净整洁
（2）以下注意：
①身份证号码必须和身份证一致
②家庭人数（包含本人）
③入学前户口是城镇或者农村直接影响你的金额填写
④金额填写：城镇家庭人均年收入不得超过6000元；农村家庭人均年收入不得超过4800元；
金额公式：家庭人口数×家庭人均年收入=年收入总和
⑤学生和家长签名必须用手写
⑥盖章：乡镇级以上的民政部门、政府的红色公章
（3）不符合填写说明有以下情况，若出现，直接作废：
①村委会、居委会
②红章不清晰、双重影子、看不清章上的字体
③学生及家长没有亲笔签字
④金额没有按照公式所计算出来的填写
⑤家人的职务和工作单位没有分清楚
⑥入学前户口城镇或农村直接影响你的金额填写
二、评定办法和流程
（一）评定条件
城市：学生家庭人均月收入不超过200元（含200元）
农村：学生家庭人均月收入不超过150元（含150元）
具体划分为特殊困难、困难和一般困难三档
符合认定标准并能出具相关证明（民政部门或医疗部门的证明），属于下列情况之一的，视为特殊困难学生：
1、孤残（失去双亲或双亲有严重残疾）学生；
2、革命烈士子女或社会优抚家庭学生；
3、由社会公益事业捐资读中学升入我院的学生
4、家庭成员长期患重病的学生
5、家庭遭遇自然灾害或突发事件的学生。

符合认定标准并能出具相关证明（民政部门或医疗部门的证明），属于下列情况之一的，视为困难学生：
1、家庭较为困难，生活来源微薄的学生；
2、家住贫困地区或父母都失业（享受最低生活保障）的学生；
3、父母年迈或因病不能自理、部分丧失劳动能力，无能力供养学生且无其他经济来源，无力支付在校学习期间的大部分费用；
符合认定标准并能出具相关证明（民政部门或医疗部门的证明），属于下列情况之一的，视为一般困难学生：
家庭受灾、无力支付在校学习期间的部分费用的学生；家庭成员患病或父母经济收入变化等原因造成生活暂时困难的学生。

模版（请认真看上述说明再填写，否则后果自负）
学校：贵州轻工职业技术学院院（系）：信息工程系专业：软件技术年级：2016级
或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。