痉挛等
腹痛的程度
可以反映腹腔内脏器病情的严重，但有个 体差异，缺乏客观的指标
轻-----炎症性病变刺激 重-----梗阻、嵌顿、扭转、空腔脏器的痉挛
如：胆绞痛、肾绞痛、穿孔后消化液引起的刀割样 痛
腹痛合并症状
消化道症状
恶性呕吐：注意发生的时间早晚、呕吐物性状
排便：有无排便排气、性状、量、有无里急后重
急性出血坏死性胰腺炎
回盲部肿瘤并发肠套叠
CTA--CT动脉重建
CT增强扫描显示胸11-腰1 平面腹主动脉假性动脉瘤
CTA显示腹主动脉假 性动脉瘤外观 (箭头)
MRI/MRCP
与CT检查类似，具有成像无重叠 对比分辨率高，对软组织病变优于CT 广泛应用于肝胆胰等脏器的病变（占位、梗阻、 胆胰管扩张等） 无创伤、安全、准确性较高 可拓展进行动脉显像（MRA）
目前开展的内镜治疗有上 消化道内镜止血术、早期 胃癌的粘膜切除（EMR） 和结肠镜腺瘤摘除术等
胶囊内镜（Capsule Endoscopy ）
食道下端静脉曲张
胃体癌
十二指肠球部溃疡
溃疡性结肠炎
结肠癌
直肠癌
超声内镜
T1
T3
肿瘤侵犯腹腔动脉
超声内镜现已广泛应用于胃癌肿瘤的术前分期评估
超声内镜也应用于胰腺肿瘤 及慢性胰腺炎症病变的诊断 内镜超声评估大肠 癌的浸润深度
Auscultation
Percussion
Palpation
一般情况
精神状态 体位、反应能力、瞳孔 生命体征（T、P、R、BP） 某些疾病的全身性表现（黄疸、贫血） 特殊病容（肝病貌、恶液质等）
腹部检查—急腹症体检的重点
望诊
1.有无切口疤痕、腹型 2. 有无胃肠型 3. 腹式呼吸 4. 双侧腹股沟有无肿块或疝
牵涉痛（放射痛）
---胆囊炎（右肩/右肩胛下痛） ---输尿管结石（下腹/腹股沟会阴部痛） ---右下肺炎（右上腹痛）
腹痛发生缓急
开始轻，后加重
—多为炎症性病变
突然发生，迅速恶化
—实质性脏器破裂 —空腔脏器穿孔 —空腔脏器急性梗阻 —肠管绞窄、扭转
腹痛的特点
持续性钝痛或锐性痛 ---炎症性或出血性病变：胰腺炎、阑尾炎等 阵发性腹痛 ---空腔脏器痉挛或阻塞性病变：肠梗阻、输尿管结石 绞痛和隐痛 ---多表示炎症和梗阻并存：胆结石嵌顿或胆道括约肌
5. 脐部有无静脉曲张、皮肤 出血点
听诊—判断胃肠道蠕动功能
听诊肠鸣音有无、频率和 音调 肠鸣音减弱消失—肠麻痹 肠鸣音活跃亢进---机械性 肠梗阻 肠鸣音弱---低钾血症
叩 诊
叩诊重点
1. 肝浊音界消失--消化道穿孔致 膈下游离气体 2. 移动性浊音阳性—腹腔积液 3. 叩痛---炎症或病变所在

腹部病变
① ② ③ ④ ⑤ 炎症性 穿孔性 梗阻性 出血性 缺血性

腹外病变
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ 胸部疾病 代谢性疾病 中毒性疾病 神经性疾病 变态反应性疾病 功能性疾病 其他
临床诊断分析思路
病史采集 急 慢 性 腹 痛 体格检查 辅助检查
初 步 临 床 诊 断
腹痛病史采集的重点
年龄 诱因 部位 发生缓急 性质 程度
腹痛神经传导特点
交 感 神 经 链 脊 髓 丘 脑 束
交感神经传导的内脏痛觉冲动经常反映在同一脊髓节背 根神经所支配的皮肤感觉区 内脏牵涉痛
腹痛分类
内脏痛---内脏神经传入纤维 躯体痛---壁层腹膜+脊神经 牵涉痛---内脏痛传导至同一脊髓 节段的体神经
三类腹痛的特点
内脏痛：
根据治疗方法不同，分为：
• 内科性腹痛 • 外科性腹痛，又称急腹症
一、腹痛的机制
腹痛是一种主观感觉，可由机械性（牵 拉）和化学性（炎症）引起，A-δ纤维和C纤 维传导。
• A-δ纤维：能产生明确而定位清楚的冲动，存在 于肌肉和皮肤。 • C纤维：能产生钝性而定位差的冲动，存在于肌 肉、腹腔内脏和壁层腹膜。
4. 上腹振水音---幽门梗阻
触诊--- 腹部检查最重要方法
腹膜刺激征---重点检查
腹部压痛、肌紧张、反跳 痛部位、范围和程度。
压痛最显著部位----病变所在
急性胆囊炎
急性阑尾炎
消化性溃疡穿孔
直肠指诊----被遗忘的角落
75%的直肠癌在直肠指检时可被发 现，而直肠癌延误诊断的病例中 85%由于未作直肠指诊 观察内容：肛门是否松弛、直肠内 有无肿物、触痛、指套有无染血 盆腔为阑尾炎---右侧盆腔触痛 盆腔脓肿---直肠膀胱陷凹饱满、触 痛或波动
实验室检查
白细胞计数 ---提示有无炎症、中毒 红细胞、血红蛋白动态观察 ---判断有无腹腔内出血 尿检有红细胞 ---提示泌尿系损伤或结石 血淀粉酶、HCG测定、尿胆红素 腹腔穿刺液涂片或细菌培养
X线检查
观察内容：
肺部阳性表现、膈肌位置及运动 膈下游离气体 小肠积气、液气平面 结肠内气体 阳性结石
• 钝痛，位于腹中线如上腹、脐周和小腹，定位差， 常伴自主神经功能失调如出汗、恶心、呕吐、面 色苍白等表现。
躯体痛：
• 一般较剧烈，精确定位在病变部位，可因体位移 动或咳嗽加剧。
放射痛：
• 远离病变部位而与患病器官有相同的脊髓段神经 支配的皮肤或器官，一般定位较明确。
二、腹痛的临床 腹部病变 腹外病变
腹痛的诊断与鉴别诊断
浙江省人民医院 肝胆胰外科 尚敏杰
腹痛是患者就诊的最常见症状之一，与消 化系统疾病关系密切，但也可是全身性疾病的 一种伴随症状。因此，只有充分认识腹痛的发
病机制和各种病因引起腹痛的临床特征，才能
作出正确的诊断并制定治疗方案。
根据起病缓急和病程长短，分为：
• 急性腹痛 • 慢性腹痛
伴随症状
黄疸---胆道系统疾病 发热---合并有感染存在 贫血---可能有内出血或血液系统急症 血尿或尿路刺激征---泌尿系统急症
月经史
有无不规则阴道出血、准确的月经史、停经 史 停经（80%）伴不规则阴道出血----异位妊娠
破裂出血
既往史
既往疾病和手术史对诊断有一定价值
体格检查
Inspection
腹痛的诱因
饮食因素如油腻饮食、暴饮暴食 ---急性胆囊炎、胆囊结石、急性胰腺 炎 剧烈运动---肠扭转 驱虫不当---胆道蛔虫穿孔 腹部损伤---继发性腹膜炎、腹腔出血
腹痛部位演变
急性腹痛由一点起，然后波及全腹 者
---实质脏器破裂/空腔脏器穿孔
转移性右下腹痛
---急性阑尾炎/消化性溃疡穿孔
慢性胰腺炎胰腺回声增强 (提示纤维钙化伴结石可能)
急性化脓性阑尾炎 胆囊结石
CT检查
在急腹症诊断中的应用增加 诊断速度与B超相似，且不受肠管气 体干扰 对实质性脏器破裂出血、腹腔脏器的 占位、急性胰腺炎的液体积聚、出血 坏死等有重要诊断价值 三维血管重建（CTA）
部分阳性CT表现
急性坏死性胰腺炎伴胰周脓肿
右巨大肝脏肿瘤
右肾脏肿瘤
左乙状结肠肿瘤(肠壁增厚)
MRA
MRCP
MRA也可以清楚显示 腹腔大血管形态特征
MRCP提示胆总管下 端梗阻占位病变
ERCP－经十二指肠镜逆行胰胆管造影
提示慢性胰腺炎胰管扭曲变形
提示胆总管下端巨大结石
内镜检查
上消化道和结肠病变的常 用检查，具有诊断和治疗 的双重价值
腹腔镜检查
胃溃疡穿孔
急性化脓性阑尾炎
腹腔镜在急腹症中具有检查和治疗的双重应用价值
常见急腹症病种
H
B A C G
A: 胃十二指肠穿孔 B:急性胆囊炎 C:急性胰腺炎 D:急性阑尾炎 E:肠扭转
E
I
F:异位妊娠破裂 G:脾脏破裂 H: 外伤性肝脏破裂 I:乙状结肠肿瘤梗阻 穿孔
D F
一些注意要点
询问病史要详尽 重点检查腹部，不要遗漏腹外部位和疾病 影像学结论要结合临床进行正确评价 注意老人、小孩等人群病情的特殊性 要警惕腹部外伤迟发性症状的出现 诊断和治疗有时需同时进行 抢救生命是第一原则 剖腹探查也是诊断的一部分，必须全面
腹腔穿刺或腹腔灌洗
适应征: ----继发性腹膜炎和腹腔 内出血 禁忌征: ----重度肠梗阻、肠 粘连
穿 刺 和 灌 洗 位 点
辅助检查
实验室检查 影像学检查 ---X线检查 ---B超 ---CT/CTA ---MRI/MRCP/MRA ---动脉造影 ---内镜/内镜超声 腹腔镜探查
几种有意义的X线表现
膈下游离气体
幽门梗阻
肠道液气平
右下肺炎
右输尿管结石
胰管结石
胆总管下端占位
B超检查
肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法 对腹腔实质脏器的损伤、破裂、占位病变有重要 诊断价值 可清楚分辨盆腔病变的来源和性质 探测腹腔积血、积液的量，并行引导穿刺 与内镜结合拓展了B超的应用范围