9、抗凝药物的应用和观察
抗凝药物的应用和观察
同种瓣不需抗凝，机械瓣置换后需终生抗凝，生物瓣 术后抗凝3~6个月。 抗凝时间在术后24～48h，胸腔或纵隔引流管内血性 渗液减少后服用华法林。 抗凝药通常用华法林,首次量为3~5mg，以后根据凝 血酶原时间(PT)和国际标准化比值（INR）进行调 整．一般维持PT在正常对照值的1.5~2倍， INR2.0.~2.5。
临床表现
临床表现
（二）体征
两颧紫红，口唇紫绀 肝脏肿大，颈静脉怒张，下肢水肿 左胸较隆起，心尖搏动弥散，可触及舒张期震颤 心脏听诊在心尖区可听到舒张中期隆隆样杂音，病变 早期第一心音亢进，伴急性左心衰者两肺可闻及干湿 性啰音
临床表现
（三）辅助检查 X线检查 两肺淤血、两肺门大而模糊、心 尖位于横膈之上、肺动脉段及左 心耳段均膨出、主动脉球大小如 常。心影呈梨形（二尖瓣型心 脏）。
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风湿性心脏病的外科治疗及 护理
金华中心医院 心胸外科
概述
风湿性心脏病简称风心病，是风湿性炎症过程 所致的瓣膜损害，主要累及40岁以下人群，女性多于 男性。我国风心病的人群患病率已有所下降，但风心 病仍是我国常见的心脏病之一。在风湿性心脏瓣膜病 中，最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣很少见 ，肺动脉瓣则极为罕见。风湿性病变可以单独损害一 个瓣膜区，也可以同时累及几个瓣膜区，常见的是二 尖瓣合并主动脉瓣病变。
六、二尖瓣置换术的护理
（一）术前护理
• • • • 1心理护理 2饮食与休息 3预防肺部感染 4改善心功能
1、心理护理
大部分患者都存在焦虑恐惧心理，与担心手术效 果、术后并发症有关，对今后的工作和生活缺乏信心 等等，从而干扰了休息，加重心脏负担，影响了手术 效果，因此，做好患者的心理疏导尤为重要。针对个 性特征，与病人多交谈，多接触，向病人讲解手术的 重要性，帮助其树立信心，配合治疗。介绍成功的病 例，介绍ICU的环境，减轻焦虑恐惧情绪。
5、中枢神经系统的监护
二尖瓣狭窄病人大部分有房颤。术前有左房血栓 者尤其应注意。术后应严密观察病人意识、瞳孔、精 神状态及肢体活动，倾听病人主诉，如有无头痛、语 言不清、肢体麻木等，警惕血栓栓塞发生。
6、体温的监护
• 由于手术是在低温体外循环下进行，手术当天易 发生低温后的反跳。因此，体温达36.5℃时就应开始 物理降温，一般多能防止术后高热的发生；如体温高 达38℃，则除物理降温外可加用药物降温，使体温降 到正常范围。
（二）术后护理
• • • • • • • • • 1循环的支持 2呼吸道护理 3维持水电解质及酸碱平衡 4引流管的观察及护理 5中枢神经系统的监护 6体温的观察及处理 7心律失常的观察及处理 8血管活性药物的应用 9抗凝药物的应用及观察
1、循环的支持
补充及调整血容量：密切观察血压、心率、尿量、 外周循环和中心静脉压的变化 增强心肌收缩力：一般术中就开始应用多巴胺或多 巴酚丁胺，3 ～ 5ug.kg-1.min-1。 扩血管药物应用:常用药物为硝普钠及硝酸甘油，目 前应用越来越少。 利尿：小量 稳妥 持续
心脏解剖图
二尖瓣狭窄
（Mitral stenosis）
一、病理解剖
由于风湿热的反复发作，二尖瓣在炎症的基础上形成纤 维组织增生，瓣膜增厚，交界处粘连，造成瓣膜口狭 窄所致。风湿性二尖瓣狭窄分为隔膜型狭窄与漏斗型 狭窄两种类型。
二、病理生理
二尖瓣瓣口面积 正常成人 4 ～ 6cm2 轻度狭窄 1.5～2.5cm2 中度狭窄 1～1.5cm2 重度狭窄 <1 cm2
常见护理诊断/问题
• 1.焦虑：与环境陌生，对疾病知识缺乏有关 • 2.活动无耐力：与左心衰引起氧供减少有关 • 3.有心输出量减少组织灌注改变的危险：与心脏手术 创伤致心肌收缩力下降、血容量减少有关 • 4.低效型呼吸形态：与缺氧、手术、麻醉、切口疼痛有 关 • 5.疼痛：与手术所带来的创伤有关 • 6.清理呼吸道低效：与伤口疼痛影响咳嗽排痰有关 • 7.潜在并发症：出血、感染、栓塞、瓣周漏等。 • 8.知识缺乏：缺乏抗凝等相关知识
2、呼吸道的护理
• 术后定时协助翻身拍背，氧气雾化吸入，指导患者深 呼吸及有效咳嗽咳痰，对留有气管插管的病人，及时 吸痰和湿化气道，以保持气道通畅。
3、维持水与电解质平衡
严重低钾者可引起恶性心律失常，故血钾控制在4.5 ～ 5.0mmol/L 严密监测心电图的变化，如Ｔ波高而尖，心率变缓或Ｐ－ Ｒ间期延长等现象，应及时监测血钾 根据血流动力学监测和尿量调整液体入量和速度，一般尿 量维持在1ml/kg.h以上。
7、术后心律失常
窦性心动过缓：＜60次/分可安放临时起博器，选用提 高心率的药物：阿托品 异丙肾上腺素 心房纤颤：应用强心药物控制心率80 ～ 90次／分左右， 并可保持相对的节律． 室性心律失常：考虑是否低钾血症，首选利多卡因 1~2mg/kg静脉推注，无效时改用乙胺碘呋酮 300~400mg/d．发生室颤时立即电击除颤和心肺复苏. 室上性心动过速：应补充血容量，应用洋地黄类药物治 疗.
8、血管活性药物的应用
多巴酚丁胺的注意事项： 按体重计算药量，配制药液，并在微泵上标明药名、剂量 、配制时间。
从一条深静脉通路进多巴酚丁胺，最好不与其它药物走一 条通路。
速度要恒定，避免意外中断或加快，避免从此通路加其它 药及测CVP。 在液体用完前，应预先配制好药物备用，更换注射器时， 速度要快，不可使用快进键。 停用多巴酚丁胺时，应逐渐减量，重病人应缓慢减量。
2、饮食与休息
• 给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，控制钠 盐摄入，少量多餐，避免过饱。 • 注意休息，限制活动量，避免劳累，协助生活护理。
3、预防感染
• 保持室内空气流通，避免与上呼吸道感染病人接触。 • 注意防寒保暖，避免感冒。
4、改善心功能
• 注意休息，避免重体力劳动、剧烈运动或情绪激动。 • 遵医嘱使用强心、利尿、扩血管等药物。
五、二尖瓣狭窄的治疗
• 1. 内科治疗： 预防与治疗风湿活动 并发症的治疗 抗凝治疗 • 2. 外科治疗： 二尖瓣分离术 二尖瓣成形术 二尖瓣置换术 • 3. 介入治疗： 经皮球囊瓣膜成形术
二尖瓣置换术适应症
心功能3-4级，二尖瓣严重增厚钙化，乳头肌及腱索融 合缩短，瓣膜形态呈漏斗状者. 感染性心内膜炎病变切除后不能成形者. 二尖瓣狭窄伴关闭不全，成形困难者；二尖瓣闭式扩 张或球囊扩张术后再狭窄者. 风湿活动控制在3个月以上，血沉 抗“o”化验正常.
病理生理
左心室舒张 ① 左房代偿期 （瓣口面积<2c㎡） 左心房血容量增加 左房压升高 左房扩张超过代偿极限 ② 左房失代偿期 （瓣口面积< 1.5 c㎡） 肺动脉压升高 ③ 右心受累期 右心负荷过重 右心衰竭 右心室 扩大肥厚 左心房的代偿性 扩张和肥厚
三、临床表现
（一）症状
轻度狭窄
中度狭窄 重度狭窄
INR
（International normalized ratio）：
国际标准化比值
4、引流管的观察及护理
瓣膜置换术后3~5h内渗血可能较多，注意保温，以增 强内源性凝血因子的活性 观察引流液颜色，量，性质，保持引流管通畅，定时挤 压引流管，注意有无胸腔出血，及急慢性心包填塞的征 象。 若胸液＞３ml/kg/h，且连续超过３h，应考虑有胸内活 动性出血而需再次开胸止血。 若引流量偏多，以后突然减少或引流不畅，且伴有心率 快，脉压差小，血压低，中心静脉压高，尿量少，精神 差，末梢凉，应考虑心包填塞的可能，及时报告医生处 理。
华法林抗凝监测及标准
PT:凝血酶原时间（Prothrombin Time） 是抗凝治疗最 常用的监测指标，它能反映四种维生素K依赖凝血因 子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的减少，但PT检验过程中因试 剂、方法、技术等因素会不同程度地影响其准确性。
PTR （Prothrombin Time Ratio）凝血酶原时间比值= 患者PT值/正常对照PT值
查房目标
1 2 熟悉二尖瓣狭窄的病理生理
掌握二尖瓣狭窄的临床表现
3 熟悉二尖瓣狭窄的治疗及置换术的适应症 4 掌握二尖瓣置换术的护理及并发症的观察 5 熟悉华法林的作用机理及抗凝注意事项
5 了解二尖瓣狭窄外科治疗新进展方面的内容 6
简要病史（一）
患者，赵秋莲，女性，51岁，农民，小学文化， 家庭支持系统完善。因反复胸闷5月，再发2天于8月 15日收住心二科。心电图示“房颤”，心超示：风湿 性心脏病，二尖瓣钙化，二尖瓣狭窄（中度）伴关闭 不全（轻度），左心增大。经我科会诊后建议转我科 手术治疗。转科诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴 关闭不全，心功能Ⅲ级。转科后停用阿司匹林及波利 维，完善术前准备， 胸部CT示：左上肺纤维灶考虑， 心影增大。
华法林作用机制
华法林为维生素K拮抗剂，它能妨碍维生素K参与Ⅱ、 Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子转录后分子的修饰，防止谷 氨酸残基的γ -羧化作用。 使用华法林后，肝脏仅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝 血因子的前体蛋白质，这些前体蛋白质具有凝血因子 的抗原性，而无凝血活性。因此，华法林在体外无抗 凝作用，只在体内有效。 华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ 、Ⅹ耗竭后才能出现。华法林口服后36～48h起效， 而完全发挥抗凝作用需要72～96h。一次给药抗凝作 用可维持3～4d，停药后，随着新的有活性的凝血因 子合成，凝血功能也需经多日渐渐恢复。
活动明显受限、端坐呼吸、粉红 色泡沫痰 一般多无症状，偶尔在体 检中发现
活动时有吸困难、咳白色泡 沫痰、夜间不能平卧
（一）肺淤血 • 1.呼吸困难 为最常见的症状，表现为劳累性呼 吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难，甚至 急性肺水肿。 • 2.咯血 一般为痰中带血，急性肺水肿时咳大量 粉红色泡沫痰。 • 3.咳嗽 表现为卧床时干咳 • 4.声音嘶哑 由于扩大的左心房和肺动脉压迫左 喉返神经所致。 （二）体循环淤血 右心衰症状 • 水肿，食欲下降，恶心，腹胀等