宁夏新隆晟冶金有限公司
临时用电工作票NO:
1、车间（工段）名称：
2、工作负责人姓名：
3、工作班人员：
4、停电线路名称（双回线路应注明双重称号）：
5、工作地段（注明分、支路名称、线路的起止杆号）
6、工作任务：
7、应采取的安全措施（包括拉开的刀闸、开关、应停电的范围）：保留的带电线路或带电设备：应挂的地线JL-O/4.4.6-14
线路名称及杆号
接地线编号
8、计划工作时间自年月日时分
至年月日时分9、许可开始工作的命令：
许可的命令方式许可人许可工作时间
年月日时分10、工作终结的报告
终结报告的方式许可人终结报告的时间
工作票签发人（签字）工作负责人（签字）
年月日
备注栏
年月日。