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❖感控追踪焦点
▪ 手卫生(依从性、正确率) ▪ 院感委员会计划的执行 ▪ 感染监测指标体系 ▪ 环境（无菌、清洁、污染、普通区域） ▪ 消毒与隔离程序 ▪ 应急程序 ▪ 抗菌药物与耐药警示管理 ▪ 人员培训
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持续质量改进管理工具使用
PDCA循环法
❖ P（Plan）--计划，确定方针和目标，活动计划； ❖ D（Do）--执行，实地去做，实现计划中的内容； ❖ C（Check）--检查，总结执行计划的结果，注意
➢第1-6章共67节342条636款标准，其中设立 “核心条目”共48条 ，用“★”表达；
➢第7章共6节36条监测指标。
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卫生部医管司-
名称
第一章 坚持医院公益性
第二章 医院服务
第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管 理与持续改进 第五章 护理管理与质量 持续改进 第六章 医院管理 合计
章节 16 18 1 10 1 27
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
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卫生部医管司-
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四、相关指标解析
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第三章 患者安全 ❖ 确立查对制度，识别患者身份★
❖ 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 ❖ 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生
错误★
❖ 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 ❖ 特殊药物的管理，提高用药安全
▪ 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对 照实际标准规范
▪ 如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题 还是组织系统问题
▪ 在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关 文件
▪ 同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力 及资格
❖ 系统追踪法（如药物管理及感染控制）
9
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个案追踪地图
❖ 临床危急值报告制度★
❖ 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 ❖ 防范与减少患者压疮发生
❖ 妥善处理医疗安全（不良）事件★
❖ 患者参与医疗安全 二级医院本章有6个核心项目，增加了手卫生、不良事件的自愿上 报。
27
-
❖ 一、确立查对制度，识别患者身份
28
-
一、确立查对制度，识别患者身份
29
-
15 1 11 6 67
条
款
核心条目 （重点★）
31 33
4
33 38
5
25 26
4
163 379
27
30 53
2
60 107
6
342 636
48
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卫生部医管司-
❖二级医院标准
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项目类别 甲等
第一章至第六章基本标准
C级
B级
A级
≥90% ≥60% ≥20%
其中：核心标准
C级
B级
A级
100% ≥70% ≥20%
通过改善 医务人员生活待遇 切实调动医务人员
积极性
通过资源纵向流动 提高
服务体系整体绩效
通过建设 全面质量管理体系
提高医疗质量 管理水平
5
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二、等级医院评审的方法
❖周期性评审： 卫生行政部门在评审期满时对医院进行的 综合评审。
❖不定期重点检查：
卫生行政部门在评审周期内适时对医院进 行的检查和抽查。
追踪调查法
6
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二、等级医院评审的方法
❖追踪方法学的目的：
▪ 评估组织系统，而非单一部门 ▪ 评估医院内的团结协作 ▪ 深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何
照护患者，以及他们所处的管理环境
7
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二、等级医院评审的方法
❖ 追踪过程
▪ 住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者 ▪ 选择一位患者，透过病历，形成一个路线图 ▪ 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实
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❖ 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
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❖ 八、防范与减少患者压疮发生
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❖ 九、妥善处理医疗安全（不良）事件
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第四章 医疗质量安全管理与持续改进
第九节 重症医学科管理与持续改进
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41
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APACHEⅡ评 分 SOFA评分 Glasgow评分
际标准规范 ▪ 如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是
组织系统问题 ▪ 在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件 ▪ 同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资
格
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二、等级医院评审的方法
❖ 个案追踪法（患者追踪）
▪ 住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者
▪ 选择一位患者，透过病历，形成一个路线图
等级医院评审 重症医学科相关指标解析
新疆医科大学第一附属医院 颜萍
目录
❖等级医院评审的意义 ❖等级医院评审的方法 ❖综合医院评审指标概况 ❖重症医学科的相关指标分析
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一、等级医院评审的意义
目标
三个转变
三个提高
3
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卫生部医疗服务监管司
一、等级医院评审的意义
发展方式
三
管理模式
个
转
变
投资方向
4
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一、等级医院评审的意义
10
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11
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追踪实例（二）质量数据应用
❖质量与安全管理组织
▪ 医院质量与安全管理委员会 ▪ 各质量相关委员会 ▪ 质
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❖追踪实例（三）：感控追踪
重点实地部门访视
▪ 重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、 导管室、内镜室、感染性疾病科、血透室、口 腔科、消毒供应中心、检验科、洗衣房、医疗 废弃物处理中心、污水处理中心
效果，找出问题； ❖ A（Action）--行动，对总结结果进行处理，成功
经验和失败教训。未解决的问题放到下一个 PDCA循环。
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体现全面质量管理理念
处理Act： 积累经验 全面推广 持续改进
计划Plan：
分析现状 提出问题 诊断原因 改进计划
检查Check：
收集资料 满意程度 检查评价 纠正措施 预防措施
执行Do：
成立组织 明确分工 运行程序 记录
促进医院持续改进的进程
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❖运用PDCA循环常用质量改进工具
▪ 检查表 ▪ 鱼骨图 ▪ 控制图 ▪ 柏拉图 ▪ 散布图 ▪ 直方图 ▪ 层別法
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因果图1—9 —鱼骨图
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三、综合医院评审标准（2011年版）
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三级医院标准
➢标准共设置7章73节378条标准与监测指标
❖ 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程 序、步骤
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❖ 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 、步骤
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❖ 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
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❖ 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
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❖ 五、特殊药物的管理，提高用药安全
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❖ 六、临床危急值报告制度