20.查看多学科协作资料（打印出来的）
21.查看科室质量及安全小组活动记录并指出，有无具体案列追踪？如1例拔管后声音嘶哑有无追踪。专家指出：为环杓关节脱位引起。
22.科室医生及主任收入
23.每月均写病程记录不及时，如何整改？整改效果怎样？
查看病房结构；查死亡、疑难讨论记录；死亡病历；查核心制度诊疗；查质量管理与安全指标资料；主要查看2020年及2019年培训资料。
6.静脉麻醉主要用于哪些术式？
7.每日手术量，手术间几个？
查看门诊疼痛诊疗资料、麻醉分级授权管理资料，不良事件登记资料，复苏室管理资料，质量安全管理，麻醉数据库等资料
1.建议购买血液回收机。
2.建议质量安全坚持持续改进。
病案统计科
一份死亡病例
首诊医师
1.比如有呼衰指征的病人为何收入心内科、神内科等问题，病例中无康复科血气分析报告
三乙评审现场检查情况记录表
专家组别： 医疗药事组
科 室
检查方式
访谈人
访谈情况
实地查看情况
改进建议
甲乳、肝胆外科
问答、查阅资料
科主任及医师
1.问科室业务范围、手术类型、手术量；
2.问甲状腺恶性肿瘤术后最严重并发症有哪些；
3.问甲状腺恶性肿瘤分型有哪些；
4.问科室人员组成、床位数、手术量；
5.问科室专业划分及收治病人情况；
3.复苏室：床位比，全麻量，有无复苏室不良事件、复苏室流程标准？
4.输血：输血指针、自体输血指征、有无血液回收机、如何与输血科沟通、手术室距离输血科有多远、步行需要几分钟（为何达A）
5.质量安全：有无持续改进，质量安全培训、如何管理、如何体现、有无记录、有无改进效果评价、有无数据库、有无年度麻醉安全报告？
ICU
现场提问
科主任
1.医生及护士的构成
2.床位使用率
3.ICU毗邻哪些科室：输血科、CT室距离太远
4.危重程度评分怎样评
5.入住ICU指征
6.抗生素使用率
7.危重患者评分率
8.查看评分表， 指出22岁甲状腺肿瘤患者入住ICU不符合指征，骨折术后病人不符合入住指征。
9.我院ICU性质，资格准入有授权吗？
泌尿肛肠外科
问答、查阅资料
科主任
1.科室床位数
2.科室人员配置
3.科室主要专科构成
4.泌尿科主要开展哪些疾病？问有哪些治疗方式？
5.右半结肠是腔镜还是开放？为什么？
6.科室是吻合器吻合，还是手工吻合？
7.查看围手术期抗生素使用，I类切口抗生素使用情况。哪些I类切口预防性使用抗生素？
8.科室有哪些I类手术？
9.肿瘤手术病人有无并发症？
术前讨论、疑难病例讨论、非计划再次手术讨论记录、死亡病例讨论记录资料
1.建议科室之间严格分工，利于优势发展。
科主任及医生
1.妇产科能开展哪些手术？
2.科室有无死亡病例？
3.前置胎盘大出血处理？
4.凶险性前置胎盘怎么处理？
5.凶险性前置胎盘医院达三乙后怎么处理？
2.建议医院政策上要积极促成医疗水平及手术的开展
3.积极开展各个亚专业、专科，提高专科建设。
骨科
1.提问
2.资料查看
3.病历查看
科主任及医师
1.骨科床位使用率
2.骨科每月出院人数？
3.骨科病种（创伤、骨病）？
4.骨科大手术有哪些？
5.是否开展关节置换？
6.是否有非再？
7.是否有死亡病人？
8.死亡原因？
6.问非计划再次手术有多少例并查看资料；
7.甲状腺有没有开展细胞学穿刺？
8.甲状腺主要是做术中冰冻？冰冻出报告时间
9.所有甲状腺疑难病例讨论，都提到甲亢危象，病人没有甲亢，不需要提，科室没有做到病人的个体差异，说明理论知识掌握不足，需加强。
术前讨论、疑难病例讨论、非计划再次手术讨论记录、死亡病例讨论记录资料
10.医生诊疗行为有无监管
11.ICU什么时间建立的
12.查看资料后指出ICU医生未学习指南
13.科室月平均收治病人数
14.再插管率3.5%？
15.你科每月插管几例？
16.哪些病人再插管
17.什么是非计划转入
18.平时病人处理以什么为主，科主任多久查一次房
19.科内怎样培训？未学习指南怎样培训，并查看18年及17年培训资料。指出去年资料太新了。
1.加强指南学习及培训。
2.加强医疗质量管理，采取针对性的整改措施，确保改进有成效。
3.严格掌握ICU入住指征。
4.认真评估气管插管拔管指针，降低48小时再插管率。
麻醉科
1.提问
2.资料查看
科主任
1.疼痛科：何时成立、几个医生、医生工作年限，副高年限、疼痛质控如何开展、有无疼痛宣教、为何不达B？
2.麻醉不良事件：各类麻醉比例、不良事件追踪评价。
2.危急值报告流程
医务科
查看资料与现场访谈
科长、副科长
1.医院临床路径有哪些病种
2.入径率有多少、1年内入径总例数
3.入径率低的原因是什么
4.临床路径有无定期督查
5.住院超过30天患者有无大查房
6.平均住院日最长的科室有哪些，缩短平均住院日的措施有哪些
7.医院有无医疗事故
8.2018-2020年纠纷有多少例？赔偿是多少
9.在发生医疗纠纷或医疗事故后手术医师授权有无降级处理
为提高入径率，建议提高临床医师积极性，奖惩结合
疑难病例讨论登记本、死亡病例讨论登记本、非计划再次手术登记本
无
胸外科
问答
科主任及医生
1.问胸外科有哪些疾病？问胸科有无胸腔镜手术？问胸科食管癌手术是否使用吻合器？为什么？
2.科室成立的历史？
3.科室近几年的死亡病例？
4.询问食管癌每年几例，手术后是否有吻合口漏等并发症？
5.是否有非计划再次手术？
1.建议积极提高手术级别，提高手术技能
9.肺栓塞的表现、栓子来源？是否有双下肢肿胀？
10.心房纤颤为什么会引起肺栓塞？
1.查看2019-2020年死亡病历
2.死亡讨论记录。
3.查看2017年非再资料
建议死亡讨论记录详细分析死亡原因。
神经外科
现场提问
科主任及医师
1.科室成立时间，有多少床位
2.有什么高难度手术
3.每个月出院人数
4.住院指征把握