系统病理学病例分析：任选其中一例，作为成绩考核依据。

要求手写，拒收打印稿。

14周之前上系统病理学专业自选课时交杨星老师处。

病例1病例摘要患者xxx，男，53岁。

辽宁省人，职业：干部。

主诉：腹泻3个月。

现病史：入院前3个月开始腹泻，黄色水样便，每日10～15次，每次量约20～50ml。

无脓血便和里急后重感。

曾自服黄连素、氟哌酸和肌注庆大霉素等。

效果不佳。

先后在当地医院检查血、尿、大便常规，肝功能等均无异常。

发病以来无发热、咳嗽、盗汗、腹痛、尿频、尿急等症状。

近来消瘦明显，体重下降约5kg，精神不佳，食欲差。

既往史：30年前患肠伤寒，治愈。

16年前轻度慢性肝炎（慢性迁延性肝炎）未愈。

1年前患急性腹膜炎，治愈。

体格检查：发育正常，营养不良，神智清楚。

皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及肝掌。

表浅淋巴结无肿大。

巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射良好。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

双肺呼吸音清，未闻及罗音。

心率70次/分，律齐，各瓣膜区听诊无杂音，心音有力。

腹平软，无腹壁静脉曲张，肝在右肋下缘下可触及，全腹无压痛、反跳痛。

肠鸣音活跃。

下肢无水肿，生理反射存，病理反射未引出。

实验室检查（入院时）：血常规：Hb 111g/L,RBC 3.63x1012/L,WBC 0.91x109/L, 其中嗜中性粒细胞占69%，淋巴细胞31%。

出血时间（BT）5min，凝血时间（CT）3min。

尿常规：pH 6，尿蛋白（+）。

大便常规：黄色，潜血试验（0B）++++。

肝功能：总蛋白（A+G）64g/L,白蛋白（A）34g/L,球蛋白（G）30g/L，丙氨酸氨基转移酶（GPT）141U/L，总胆红素正常。

肝炎病毒学检测：抗HAV+，HBsAg+，抗HBe+,抗HBc-IgG+,抗HBc-IgM+。

大便培养：大肠埃希菌50%，甲粪球菌20%,粪链球菌30%。

甲胎蛋白（AFP）检测：843μg/L住院诊治经过入院后经止泻和对症治疗，入院36天发现呕血，并出现黄疸、腹水和嗜睡症状，经止血、输血、支链氨基酸及LAK细胞治疗等后好转。

其间行B超检查疑为右后叶肝癌；下消化道钡餐造影无异常；胃镜见复合性溃疡；肝活检报告为肝细胞肝癌。

血常规检测：Hb 68g/L, RBC 2.39×1012/L, WBC 0.51×109/L; 尿常规：尿蛋白+，尿胆原+。

大便柏油样，OB++++。

肝功能检测基本同入院时，只是总胆红素显著增加达171μmol/L。

粪便细菌培养绿脓杆菌6%，AFP持续不变。

入院82天时腹泻加剧、发烧、昏迷，抢救无效于入院88天时死亡。

尸体解剖摘要皮肤黄色，胸腹壁多处暗紫色淤斑，腹部膨隆。

腹腔内有2000ml草黄色清亮液体，胸腔内草黄色清亮液体100 ml, 食管下段静脉曲张，十二指肠球部见与胃窦部相延续的三个溃疡，最大者面积(5.1×2.6)cm2 ,小者(2.3×1.2)cm2,胃小弯见(1.0×0.7)cm2溃疡，肝脏灰红色(28×13×6) cm3，重575g，表面布满绿豆至黄豆大小结节。

左叶与膈肌粘连，右叶明显增大。

膈面见(11.0×8.0)cm2范围白色结节性肿物。

切面灰白﹑紫褐相杂。

肝脏正常结构消失伴出血坏死。

左叶切面见均匀细小结节，最大者直径0.4 cm。

脾脏紫褐色，(22.5×9.0×2.1) cm3，重304g。

包膜光滑，紧张，边缘变钝。

组织学检查：肝脏：异型肝细胞排列成不规则的梁索状，梁索厚度达3～4个细胞。

局部排列成腺泡状或片块状，细胞核大深染，核仁明显，可见双核﹑巨型核和怪异状核。

细胞浆内可见胆色素颗粒。

细胞索之间可见扩张或紧闭的肝窦，并见毛细胆管内胆栓形成。

局部见胆汁湖形成及出血、坏死区域。

肝左叶正常肝小叶结构消失，增生的纤维组织将肝组织分割包绕成大小不等，圆形或椭圆形肝细胞团，且肝细胞排列紊乱，小叶中央静脉偏位﹑缺失或两个，偶见汇管区。

肝细胞见散在脂肪变性﹑淤胆及小灶性坏死。

肝窦见库肯弗细胞增生及炎细胞浸润。

纤维间隔也可见炎细胞浸润。

食道横截面可见静脉扩张﹑淤血，鳞状上皮糜烂伴炎细胞浸润。

胃窦及十二指肠球部溃疡处见炎性渗出﹑坏死组织及肉芽组织形成伴灶性出血。

肠粘膜充血﹑水肿﹑糜烂及炎性细胞浸润。

脾窦高度扩张﹑淤血，红髓纤维组织增生，髓索增粗。

白髓脾小结生发中心和淋巴细胞减少。

胰腺间质内炎细胞浸润，纤维组织增生，部分小叶萎缩伴纤维化。

讨论：1. 本例患者的主要病理诊断。

2. 本例患者的死亡原因。

3. 各种病变的发生发展过程及临床病理联系。

附图1 肝左叶表面观，大小不等结节附图2 肝切面可见大小不等结节附图3 门脉性肝硬化之假小叶附图4 门脉性肝硬化之假小叶附图5 假小叶内水肿之肝细胞附图6 假小叶之肝细胞坏死，炎细胞浸润，分隔包绕初期肝细胞水肿、脂肪变性附图7 肝细胞小灶性坏死伴炎细胞浸润，Kupffer细胞增生，纤维化初期附图8 肝细胞癌结节与相邻非癌之肝组织交界处附图9 肝细胞性肝癌附图10 肝细胞癌与非癌肝组织紧密相连，非癌肝组织淤胆附图11 肝细胞癌与肝组织移行区病例2病史摘要患者女性,29岁,农民。

1年前，患者停经3个月后自然流产，流出物不详，清宫术后月经恢复正常。

4个月前出现阴道不规则流血，并有烂肉样碎组织排出，时常有咳嗽，胸痛，头痛，抽搐等症状。

近日症状加重，咯血2天入院。

死亡前一天早晨起床后突感头痛，随即倒地，昏迷，瞳孔散大，呼吸、心跳停止。

体格检查：脉搏90次/min，呼吸18次/min，血压120/90mmHg, 心、肺（-），肝脾未及。

胸片示：双肺有结节状影。

实验室检查：血红蛋白40g/L,白细胞17.1×109/L；尿妊娠试验（+）。

尸检摘要患者消瘦贫血状，腹腔内有血性液体约400ml，双侧胸腔中也有同样性状液体100ml。

心脏：重320g, （-）。

脾脏：重160g。

肝脏：重3200g，表面和切面上见数个1～2.5cm直径出血性结节，有融合。

肺：切面查见多个结节，直径2cm左右，伴出血、坏死。

左右两侧肾各120g（-）。

脑重1300g, 表面有多个出血性病灶，直径1.5cm, 脑组织水肿。

子宫12cm×12cm×13.5cm，宫底后壁见直径5cm的出血性结节，质脆而软，切面呈紫红色，坏死、溃烂，边界不清，浸润子宫肌层并穿破肌层达浆膜，子宫旁有多个蚕豆大小的结节，双附件（-）。

阴道壁查见2个紫红色结节，在盆腔内也有不规则的出血性肿块，两侧卵巢上可见黄体囊肿。

镜检：取子宫、阴道、肺及脑组织病灶做切片检查，组织中有两种肿瘤细胞，一种呈圆形或多角形，胞浆丰富、淡染，细胞界限清楚，核淡染，空泡样；另一种瘤细胞体积较大，胞浆红染，形状不规则，多核，深染。

两种瘤细胞混合存在，瘤组织中没有间质和血管，可见明显的出血和坏死（cpc图1，图2, 图3）。

讨论（1）死者患有何种疾病？因何死亡？（2）请结合本病的病理学知识，解释死者生前出现的一系列症状和体征。

病例12－1 子宫肌层内肿瘤病例12-2 肺组织内肿瘤病例12-3 宫腔内瘤结节伴出血病例12-4 肺内多数转移瘤结节病例3病史摘要：2岁男孩，因高热抽搐1天入院。

现病史：入院前2天精神食欲不好，有轻度咳嗽，给服“山楂丸”无好转，入院前1天出现高热，服中药（具体不详）后反复呕吐，呈喷射状，以后小儿烦躁不安，出现阵阵抽搐，入院。

既往史：健康。

体格检查：体温39.7℃，脉搏132次/分，血压10/6.5kPa。

急性病容，呈角弓反张体位，背部皮肤可见多个针尖大小出血点，前囟门饱满膨出，颈有抵抗，呼吸急促，双肺下野可闻及少许细喘鸣，心界不大，心律齐，无杂音，全腹软，肝脾轻度肿大，Kering征（＋），Brudzinski征（＋）。

实验室检查：WBC 20.8×109/L，中性分叶核细胞81％，杆状核细胞13％，淋巴细胞5％，嗜酸性粒细胞1％，CO2结合力25(vol)%。

脑脊液（CSF）检查：压力为268mmH2O，淡黄混浊，细胞数25000/mm3，总蛋白140mg%，糖15mg%，氯化物420mmol/L，细菌培养见肺炎双球菌生长。

背部瘀点采血涂片：见革兰氏阳性双球菌。

治疗经过：入院后给予纠正水电解质紊乱及酸中毒，大量广谱抗菌素及激素治疗，体温一度降至正常。

但患儿进入昏迷状态，血压时好时坏，于入院后51小时背部瘀点突然增多大片融合，血压下降，抢救无效死亡。

解剖所见：婴尸呈角弓反张状。

脑：大脑表面血管高度扩张充血，蛛网膜下腔混浊不清，有较多灰白色脓性渗出物积聚。

肾上腺：双肾上腺出血。

肺：两肺下叶散在灰白色病灶，镜下可见病灶处肺泡腔充满中性粒细胞。

心：心肌横纹消失。

肝：肝细胞浆内有的充满粉红色颗粒，有的出现脂肪空泡。

肉眼观镜下思考题：1．该病例的临床诊断是什么？2．尸检所见各种病理改变间有什么关系？ 3．临床表现与病理改变间有何联系？4．该患者死亡原因？。