申请学期
20年季学期
资助金额
元
银行账户信息（由学校审核并填写）
账户名
银行卡号
开户银行（信用社）
建档立卡贫困证明
户籍地村委会证明
证明人签字：
联系电话：公章
年月日
户籍地镇（乡）人民政府证明
证明人签字：
联系电话：公章
年月日
户籍地县级扶贫部门
审核证明
证明人签字：
联系电话：公章
年月日
学生在校情况证明
就读学校证明
证明人签字：
联系电话：
学校公章
年月日
就读地教育主管部门审核
审核人签字：
联系电话：
公章
年月日
公示发放等情况
名单公示情况
公示日期：
年月日至月日
公示结果：
○无异议
○有异议及处理情况：
资金发放情况
发放日期：年月日
发放金额：元
发放方式：○银行打卡
○现金发放
资助信息录入系统情况
○已录入○未录入
说明：1.本项目按学期申请，每学期开学后1个月内由幼儿监护人向就读幼儿园提出申请；2.资助金额（由所在幼儿园）按实际免除金额填写，并报教育主管部门审核确认；3.银行账号填写受助幼儿监护人的银行账号；4.该申请表一式二份，幼儿园存档1份，当地教育部门存档1份。
四川省建档立卡贫困家庭学生资助申请表
（免除在园幼儿保教费）
学生基本信息（由监护人填写）
学生
姓名
性别
民族
身份证号
监护人
姓名
与学生关系
联系电话
身份
就读学校信息（由学校填写）
学校名称
学校属地
市（州）县（市、区）
学籍号
入学时间
年月
班级类别
○小班○中班○大班
申请资助项目信息（由学校填写）