期限内未享受失业保险待 遇，医疗保险补缴期限内不补支医疗费（距补缴日3月内除外）。
本人签字：
填写日期：
交款方式 （确定后不能修改）
四险： 医疗：
□支票 □支票
□刷卡 □刷卡
社保中心意见
经办人：
单位负责人：
审核人： 单位经办人：
办理日期：
办理日期： 联系电话 ：
单位名称（公 章）： 组织机构代码：
北京市补缴社会保险费申办单
社会保险登记证编码：
补缴人员姓名
补缴人员身份证号
申请补缴原因
在补缴期限内双方存在劳动关系，由于我单位原因，应缴而未缴 社会保险费，现按照我市有关政策规定，为该职工办理补缴手续。
补缴险种 补缴起止期限及基数
□养老 □失业 □工伤 □生育 □医疗 ____年___月起至____年___月止，小计____个月；基数： ____年___月起至____年___月止，小计____个月；基数： ____年___月起至____年___月止，小计____个月；基数： ____年___月起至____年___月止，小计____个月；基数： ____年___月起至____年___月止，小计____个月；基数： ____年___月起至____年___月止，小计____个月；基数： ____年___月起至____年___月止，小计____个月；基数： ____年___月起至____年___月止，小计____个月；基数： ____年___月起至____年___月止，小计____个月；基数： ____年___月起至____年___月止，小计____个月；基数： 总计：_____个月