广州市社会保险费补缴申请表
单位名称单位编号
单位邮编联系人联系电话单位邮寄地址
1、申请补缴险种(请打?):养老?、失业?、医疗?、工伤?、生育?
2、补缴人数:____(养老)____(失业)____(医疗)____(工伤)____(生育)
3、原因:
单位申请
补缴原因
及险种
(单位盖章)
年月日
1、符合补缴人数:___(养老)___(失业)___(医疗)___(工伤)___(生育)
2、符合补缴险种:养老?、失业?、医疗?、工伤?、生育?
3、经计算，应收滞纳金:____________元，利息____________元。

业务科
4、业务科(区社保中心)审核意见:
(区社保中心)
__________ 审核意见
_______
经办人: 复核人:
年月日
市基金中心
审批(核)
领导签章: 意见
年月日市劳动和社会保障局审批意见年月日
注: 1、本表一式三份，广州市劳动保障局、社保经办机构、参保单位各一份。

2、本表必须双面打印,单面无效。

3、按有关规定加收滞纳金，对于不征收滞纳金的，则征收利息。

4、申请补缴必须提供招用工表、工资单、劳动合同、考勤表等证明劳动关系的资料。

如果
补缴1998年7月份以前的，还需提供户口簿原件和复印件。

印刷日期: 2006年6 月
个人性出生
姓名申请补缴时间各补缴年度缴费基数备注编号别年月
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
年月缴费年度至至至至至至
至年月金额(元)
年月缴费年度至至至至至至
至年月金额(元)
年月缴费年度至至至至至至
至年月金额(元)
年月缴费年度至至至至至至
至年月金额(元)
年月缴费年度至至至至至至
至年月金额(元)
年月缴费年度至至至至至至
至年月金额(元)
年月缴费年度至至至至至至至年月金额(元)
年月缴费年度至至至至至至至年月金额(元)
注:此表由申请者填写。