、根据国家规范并结合医院自身情况制定了质控标准:
1. 手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。

2. 本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

3. 医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

4. 院感科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入目标考核。

对于存在问题, 科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。

科室医院感染管理小组成员
主任： ______ 护士长： ______________
5. 科室感控小组成员 3个月不在岗应更换人员，科室上报院感科。

感控医生：____________ 感控护士：___________
三具体质控内容:
1环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记、总结
2手卫生专篇
手卫生用品消耗量统计
分析与反馈:
改进措施:
改进措施完成情况:
3院感质量改进
医院感染质量检查改进1.院级检查
存在问题：
改进措施
2.科室自查
存在问题：
改进措施。