2
消毒灭菌隔离要求（42）
1、术中严格遵守无菌操作规程
2
2、手术器械、擦手毛巾及物品一用一灭菌
4
3、麻醉器具应定期清洁、消毒，接触病人用品应一用一消毒（或灭菌）
3
4、正确使用无菌物品，手术室的灭菌器械包装与监测符合要求
4
5、湿化瓶、湿化器、雾化器、呼吸机管道等一人一用一消毒，连续使用时当日更换并消毒；终末按规范要求消毒、更换，湿化液应用灭菌水；湿化瓶备用时干燥保存，用保鲜袋独立包装
2
（5）科室未建立职业暴露登记本
1
5、无菌物品贮存、包装符合规范要求
15
1、现场查看无菌物品贮存、包装是否符合规范
2、包外灭菌化学指示物变色是否合格等
3、各种灭菌罐、灭菌包等的使用规范、无过期
（1）无菌物品无专柜放置
1
（2）无菌柜有积灰或霉斑
1
（3）包装材料或容器不符合要求
1
（4）纺织品包装无使用次数记录、有污迹、破损
1
（3）护士院感相关知识不熟悉
1
（4）护士院感相关知识不知晓
1
2、严格执行无菌技术操作规范
11
1、现场查看一名护士加药、注射是否规范
2、查看抗菌药、化疗药是否现配现用
3、查看抽出、开启的药液及治疗巾等是否注明时间，有无过期
（1）加药、注射不规范
1
（2）操作跨越无菌区
1
（3）溶媒无注明开启时间
1
（4）溶媒开启大于4小时
5、每周大扫除一次，每月彻底大扫除一次
3
6、每日手术前后按规定进行空气消毒
4
手术间及其设施管理（16）
1、手术间内整洁：保持手术间地板整洁
3
2、手术床单位一人一用
2
3、接送病人的平车应定期消毒，车轮每次消毒或使用交换车
3
4、手术间空气每天消毒
3
5、医疗废物严格按规定分类及处理、登记
3
6、每个手术间拖把分别固定悬挂，用毕消毒后干燥保存
1
（5）抽取的药液无注明时间
1
（6）抽取的药液大于2小时
1
（7）稀释的肝素钠液体无注明时间
1
（8）稀释的肝素钠液体大于4小时
1
（9）治疗巾无注明使用时间
1
（10）抗菌药、化疗药未现配现用
1
（11）治疗巾使用大于4小时
1
3、手卫生的依从性符合《医务人员手卫生规范》
9
1、现场查看一名护士是否按规范洗手，手套使用是否规范
3
3.洗手池是否干净、无污渍
3
4.备有洗手用品，肥皂保持干燥
3
业务学习（2分）
积极参加院感会议、院内的院感知识学习；科室组织内部学习并记录
2
对多重耐药菌的检测（2分）
做好多重耐药菌的检测工作，发现MRSA等耐药菌时及时上报院感科
2
合计
100
检查日期：检查者：
急诊科院感质控考核表
考核项目
考核内容
分值
考核方法
4
医疗废物的处理
（16分）
1.室内采取湿式清扫。拖把有标识、悬挂晾干
3
2.医疗垃圾分类放置。
3
3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置
3
4.利器入利器盒，装2/3满后及时更换
4
5.医疗垃圾登记本登记齐全
3
手卫生
（12分）
1.掌握六步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分
3
2.掌握洗手指征和手消毒指征
5
7.采血应做到一人一针一管一带
5
8.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；肯格王上的过滤网每周清洗一次并记录
5
9.每月的空气培养和物体表面培养合格，不漏做
5
10.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法
4
11.废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地灭菌；菌种、毒种按《病原微生物实验室生物安全管理条例》管理；其余医疗废物处理符合要求。
6
培养不合格和漏做均扣分
5.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法
4
未能掌握者或掌握不全者均扣分
医疗废物的处理（16分）
1.医疗垃圾房内干净、整洁
3
房间杂乱、不整洁均扣分
2.医疗垃圾分类放置；拖把有标示、悬挂晾干
3
未做到扣分
3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置
3
未做到扣分
4.利器入利器盒，装2/3满后及时更换
4
未入利器盒或未及时更换利器盒均扣分
5.医疗垃圾登记本登记齐全
3
签名不及时、登记不齐全或超前登记者均扣分
手卫生（12分）
1.掌握六步洗手法，洗手方法正确
3
现场抽查。方法不正确或不配合者均扣分
2.掌握洗手指征和手消毒指征
3
未能掌握者扣分
3.洗手池是否有污渍
3
洗手池不干净扣分
4.备有洗手用品，肥皂保持干燥
4.治疗前后使用手消毒剂
3
未做到扣分
5.无菌物品必须放置无菌盘，输液病人使用瓶口贴
4
未铺无菌盘者或注射器未放入无菌盘内均扣分，未使用瓶口贴的均扣分
三、无菌物品的保管
1.无菌物品专柜放置，无灰尘
3
未专柜放置或有灰尘、不整洁均扣分
2.无菌物品按顺序放置
3
未按消毒时间远近顺序放置扣分
3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期
1.含氯消毒液定时更换，浓度符合标准。有测试记录
4
.检查治疗后的器械用流动水刷洗干净、擦干、包装、再消毒灭菌。特殊感染的器械要用含氯消毒液浸泡30分钟后再按上述程序消毒灭菌
4
3.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；
4
4.每月的空气培养和物体表面培养合格，不漏做
6
5.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法
2
2、参加手术的人员要有明确的分工，术中需要室外物品时需室外人员传递，室内人员不得外出；手术完毕，手术器械先消毒，再处理；手术间严格终末消毒
2
手卫生
（6分）
1.掌握七步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分
2
2.掌握洗手指征和手消毒指征
2
3.洗手池是否干净、无污渍
1
4.使用洗手液洗手
1
院感业务学习（2分）
3
现场查看，未做到扣分
消毒灭菌隔离技术（62分）
消毒灭菌隔离技术（62分）
一、各科质控员每月自查并记录
4
查登记。没查或没记录均扣分
二、无菌操作
1.操作前洗手、戴口罩、帽子
3
未洗手或者口罩、帽子戴的不规范均扣分
2.治疗车洁污分开
3
治疗车上清洁区和污染区未分开扣分
3.静脉注射、抽血时一人一针一带
4
未做到扣分
3
发现不符合标准的均扣分
4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带
4
没有有效期和消毒指示带的均扣分
5.无菌储槽、方盘、棉球罐、持物钳使用时注明开始使用的时间、日期、签名
4
未注明者扣分
6.抽吸药液＞2小时，溶媒＞24小时，持物钳＞4小时后应不再使用
4
未做到的均扣分
四、消毒隔离
1.体温表消毒方法正确，消毒液配制合格
3
未使用扣分
院感业务学习
（2分）
积极参加院感会议、院内的院感知识学习；科室组织内部学习并记录(每月一次，每季度一次考核）
2
无故不参加或参加人数少者均扣分；查科室学习记录
合计
100
检查日期：检查者：
口腔科院感质控考核表
考核项目
考核内容
分值
扣分
得分
扣分理由
院感管理要求（6分）
1.设器械清洗室和消毒室。环境整洁、洗手设施符合要求
得分
扣分原因
输液室的管理
（8分）
1.有输液室的院感管理制度
2
查制度
2.输液室内应有洗手设施和通风设备。每日定时通风换气，保持空气对流；每日两次进行空气消毒。地面应进行湿式清扫，如遇污染即刻消毒。
3
要求每日通风2次及以上，地面湿扫；现场查看、查记录
3.门把手、水龙头、洗手池、卫生间等物体表面容易受到污染，通常每天用清水擦抹刷洗处理，保持清洁。当受到病原微生物污染时，用含氯消毒剂擦拭或喷洒消毒。
1
（5）灭菌包无包外化学指示物或变色不合格
2
（6）无菌包外物品名称标识不清
1
（7）开启无菌包无注明开启使用时间
2
（8）无菌包开启时间超过24小时
2
（9）无菌包潮湿
2
（10）每发现一件物品过期
2
（11）使用中灭菌罐关闭不全
3
2.有口腔科的院感管理制度
3
院感控制技术（14分）
1.严格无菌操作规程
4
2.操作前后洗手，操作时戴口罩、帽子、手套必要时戴面罩
5
3.器械按照“去污染、清洗--消毒或灭菌”的程序进行。特殊感染需先消毒，认真执行卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》
5
消毒灭菌隔离技术
（50分）
一、各科质控员每月自查并记录
3
3.洗手池是否干净、无污渍
3
4.备有洗手用品，肥皂保持干燥
3
院感业务学习（2分）
积极参加院感会议；院感知识学习；科室组织内部学习并记录
2
合计
100
检查日期：检查者：
手术室院感质控考核表
考核项目
考核内容
分值
扣分
得分
扣分理由
工作人员管理（10）
1、科内有手术室感染管理制度