小点“）
机构
80%
40%（直接就医）
1000元/人
50%（经选定小点转诊）
60%
/
600元/人
医保培训
指定慢性病的病种范围（最多3种）
（1）高血压
（7）糖尿病
（12）慢性肾小球肾炎 （18）膝关节骨性关节炎
（2）冠心病
（3）慢性心力衰竭 （心功能Ⅲ级以上）
（8）类风湿性关节炎 （9）系统性红斑狼疮
（13）慢性肾功能不全 （非透析）
（14）慢性阻塞性 肺疾病
（19）阿尔茨海默氏病 （20）强直性脊柱炎
（4）心脏瓣膜替换 手术后抗凝治疗
（5）帕金森病
（10）支气管哮喘 （11）肝硬化
（15）脑血管病后遗症 （16）炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）
（6）癫 痫
（17）重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、 双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）
/ /
职工医保住院起付标准
医院级别
在职职工 起付标准
退休人员 起付标准
一级 二级 三级
400元 800元 1600元
280元 560元 1120元
共付段统筹基金支付比例
在职职工
退休人员
90%
93%
85%
89.5%
80%
86%
医保培训
居民医保住院起付标准
医院级别
起付标准
共付段统筹基金支付比例
未成年人及在校学生
医保培训
4.征收责任部门
• 职工、退休人员：地税全责征收 • 未成年人、非从业人员、老年居民：街道
负责征收
• 在校学生：学校统一代收代缴
医保培训
5. 待遇享受
门特待遇
住院待遇
普通门诊待 遇
门慢待遇
医保培训
城镇职工待遇享受
•职工参保缴费次月享受基本医疗保险待遇； •失业人员按照规定从领取失业保险金的当
医保培训
项目类别
职工先自付比例
乙类药品
5%
乙类治疗项目
10%
乙类检查项目
15%
单独收费的一次性医用材 10% 料
安装各种人造器官和体内 20% 置放材料
居民先自付比例 15% 20% 30% 30%
50%
医保培训
职工统筹基金年度最高支付限额
在一个职工医保年度内，累计最高限额为上年度本市在 岗职工年平均工资的6倍，如2017年度最高支付限额为
医保培训
城乡居ห้องสมุดไป่ตู้待遇享受
新生儿在出生次月起6个月内参保缴费的，从出生时开始享受相应 的医疗待遇；
未参加本市城乡居民医保的新入学学生，入学当年在规定的缴费期 内足额缴纳下一年度社会医疗保险费的，自当年9月1日开始享受相
应的城乡居民医保待遇。
医保培训
5.职工普通门诊统筹待遇
基层医疗机构
其他医疗机构
规定 标准
重型β地中海贫血治疗β地 中海贫血治疗
慢性丙型肝炎治疗 慢性乙型肝炎治疗 小儿脑性瘫痪治疗 耐多药肺结核治疗 艾滋病病毒感染治疗
家庭病床 急诊留院观察
起付标准 无
每月最高支付限额 /
/
300元/期
1000元/次·年度
医保培训
6000元
/ 6000元
3000元
3500元 420元 560元 560元 560元
其他居民
一级
150元
90%
90%
二级
300元
85%
80%
三级
500元
70%
60%
医保培训
城乡居民住院检验检查费限额
定点医疗机构级别
统筹基金最高支付 限额
一级 500元
二级 1000元
三级 1500元
备注： （1）重新计算起付线的，重新计算住院检验检查费限额。 （2）因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机 构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。
50元/病种·月，/ 参保人员最多可
病种·月，不滚存， 选择其中3个病
50%
不累计
种享受医保待遇
医保培训
职工门特待遇
类别
起付标准
在职职工
退休人员
尿毒症透析 恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治
疗 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植
术后抗排异治疗 血友病
慢性再生障碍性贫血治疗 重型β地中海贫血治疗 慢性丙型肝炎治疗 慢性乙型肝炎治疗 耐多药肺结核治疗 艾滋病病毒感染治疗
月开始享受相应的职工医保待遇；
•职工医保参保人在停止缴费的次月，停止
享受职工医保待遇，但个人帐户余额可以 继续使用；
医保培训
当年9月1日至12月20日城成乡功登居记民参保待并遇缴费享的受参保
人从次年1月1日起开始享受医保待遇。年度中途参 保缴费的人员，从缴费次月开始享受医疗待遇。年 度内未缴纳居民医疗保险费的，停止享受医疗待遇。
• 退休人员：缴费年限满10年,退休后方可 享受基本医疗保险待遇。2014年1月1日后 新参保的需缴满15年。
医保培训
3.缴费标准（居民医保）
• 2017年度： • 个人缴纳182元/人•年，各级政府资助436
元/人•年
• 2018年度： • 个人缴纳199元/人•年，各级政府资助478
元/人•年
培训内容
1. 医疗保险基本内容 2. 医疗保险就医管理 3.费用审核和医疗保险服务管理
医保培训
第一节 医疗保险基本内容
医保培训
1.适用人群
职工医保：
参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工、退休人员
城乡居民医保：
在校学生及未成年人 老年居民 非从业居民
公费医疗：
医保培训
2.缴费标准（职工医保）
• 职工医保在职职工：以月均报税工资为基 数，个人2%，用人单位8%
医保培训
职工门慢待遇
人员类别
基层医疗机构
规定 标准
其他 统筹基金每月 实施基药制度且零差率 医疗机构 最高支付限额
销售的甲类药品
在职职工 退休人员
85%
93.5%
200元/病种，
65% 不滚存、不
累计
医保培训
居民门慢待遇
定点医疗机构类 统筹基金支付 统筹基金最高支付
别
比例
限额
备注
小点 大点
70%
家庭病床
无
400元/期
280元/期
急诊留院观察
1600元/次·年度
1120元/次·年 度
医保培训
每月最高 支付限额
/ /
6000元 /
6000元 3000元 3500元 600元 800元 800元
/
/
居民门特待遇
门诊特定项目类别 尿毒症透析
恶性肿瘤化疗、放疗及期间 的辅助治疗
肾脏、肝脏、心脏、肺脏、 骨髓移植术后抗排异治疗 血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗
实施基药制度且零 差率
销售的甲类药品
未经转诊 经转诊
统筹基金 最高支付限额
80%
88%
45%
55%
300元/人·月 不滚存、不累计
医保培训
居民普通门诊统筹待遇
人员类别
统筹基金支付比例
最高支付 限额
未成年人及在 校学生
其他居民
基层选定医疗 其他选定医疗机构（简称”
机构（简称” 大点“）及指引专科医疗
534,600元。
医保培训
职工重大疾病医疗补助待遇标准