入院记录姓名：周凤华职业：退休性别：女性出生地：北京年龄：68岁入院时间：2008年12月15日9：15民族：汉族病史采集时间：2008年12月15日9：30婚况：已婚病史陈述者：患者本人发病节气：立冬主诉：右乳癌术后5月，要求化疗。

现病史：患者今年7月初无意中发现右乳外上象限一约1.0×1.0㎝大小肿物，质硬，无触痛，边界清楚，至宣武医院查乳腺钼靶，疑为乳腺癌，急于医科院肿瘤医院住院手术治疗，08.7.16行右乳乳腺癌根治术，术后病理：右乳浸润性导管癌，肿瘤大小1.5×1.0×1.0㎝，伴导管内癌，右腋窝淋巴结清扫1/12，免疫组化：ER（-）,PR（-）,C-erbB-2（+++），术后出院，伤口处有渗液不愈合。

08.10.15开始于我科行CA方案（环磷酰胺1.0g d1，法玛新60mg d1、2/21d）化疗三周期，未出现明显毒副反应。

今为继续行第四周期化疗收入病房。

现症见：右胸壁处手术切口钝痛，右上肢轻度水肿、麻木，偶有恶心、呕吐，伴反酸烧心，乏力，双下肢明显，自汗，纳可，入睡困难，二便调。

既往史： 2型糖尿病病史8年，以诺和灵30R控制血糖，现空腹血糖水平约10mmol/L水平，餐后13mmol/L左右。

2005年诊断垂体瘤，未治疗。

否认冠心病，高血压病史；否认肝炎、结核病等传染病史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

其他情况：生于北京，长于北京；无疫地、区接触史；无输血史；月经14 3/28-30 46，经色量正常，无腹痛，孕2产1，未哺乳，一女体健。

无吸烟及饮酒史，其丈夫患肺癌因突发心梗去世。

否认家族遗传病史。

以上病史情况属实，家属签字：体格检查T36.3℃P78次/分R20次/分BP 130/80 mmHgH152cm W64kg神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，自动体位，表情自然，面色少华，语言清晰流利，应答切题，语声如常，双目有神，未闻及咳嗽、喘息及异常气味，舌淡红边有齿痕，苔少脉细。

全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小形态正常，巩膜无黄染，球结膜无水肿，结膜无充血苍白，双瞳孔等大等圆，对光反射敏感，唇甲无紫绀，鼻翼无煽动，耳道无分泌物，颈软对称，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，咽部淡红无充血，扁桃腺无肿大，无脓性分泌物，胸廓对称，右胸壁可见长约20cm横行手术疤痕，稍红，少量渗出，未见血性及脓性渗出物，为右乳癌术后改变，左乳大小形态正常，未见皮肤橘皮样变，未见乳头溢液，未触及包块，双肺语颤对称，叩清，呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心界叩诊不扩大，HR78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右胁肋无明显压痛，腹部平软,无压痛反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，肝区无叩击痛，脾肋下未触及，脾区无叩击痛，双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱四肢无畸形，无杵状指趾，肛门及外生殖器未查。

生理反射存在，病理性反射未引出。

专科情况：KPS 80分。

辅助检查：（医科院肿瘤医院）08.7.16右乳癌根治术术后病理：右乳浸润性导管癌，肿瘤大小1.5×1.0×1.0㎝，伴导管内癌，右腋窝淋巴结清扫1/12，免疫组化：ER（-）,PR（-）,C-erbB-2（+++）。

入院诊断：中医诊断: 乳癌气血两伤，余毒未尽西医诊断：右乳浸润性导管癌根治术后 T1N1M0 ⅡA期2型糖尿病垂体瘤住院医师：主治医师：首次病程记录2008年12月15日 10：30患者周凤华，女，68岁，主因“右乳癌术后5月，要求化疗”于2008年12月15日由门诊以“乳癌”收住入院。

病例特点：1.患者老年女性,病程5月。

既往2型糖尿病病史8年。

05年诊断垂体瘤。

2.患者今年7月初发现右乳外上象限肿物，查乳腺钼靶疑为乳腺癌。

08.7.16行右乳乳腺癌根治术，术后病理：右乳浸润性导管癌，免疫组化：ER（-）,PR（-）,C-erbB-2（+++），术后出院，伤口处有渗液不愈合，08.10.5行CA方案化疗三周期。

现症见：右胸壁处手术切口钝痛，右上肢轻度水肿，麻木，偶有恶心，呕吐，伴反酸烧心，乏力，双下肢明显，自汗，纳可，入睡困难，二便调。

3.查体: Bp130/80mmHg，神情，精神可，全身浅表淋巴结未触及肿大，右胸壁可见约20cm 手术疤痕，稍红，未见血性及脓性渗出物，左乳正常，双肺语颤对称，呼吸音清，右胁肋无明显压痛， HR78次/分，律齐，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

舌淡红边有齿痕，苔少脉滑。

4.辅助检查：（医科院肿瘤医院）08.7.16右乳癌根治术术后病理：右乳浸润性导管癌，肿瘤大小1.5×1.0×1.0㎝，伴导管内癌，右腋窝淋巴结清扫1/12，免疫组化：ER（-）,PR （-）,C-erbB-2（+++）。

5.肿瘤分期较晚，预后不佳。

辨病辨证分析及鉴别诊断患者主因“右乳癌术后5月余，要求化疗”收住入院,中医属于“乳癌病”范畴，当与乳癖相鉴别。

乳癌为乳房单发或多发质硬肿物，边界不清，活动度差，偶有乳房溢液；乳癖则以乳房胀痛，随月事变化，肿物常呈片状，质地韧，不难加以鉴别。

患者老年女性，正气渐虚，且经受丧女丧夫之痛，情志抑郁，女子以肝为先天，肝藏血，肝经循行络乳，肝气郁滞，血行不畅，气滞血瘀，日久蕴毒，瘀毒互结，化为有形之邪，阻滞肝经，发为乳癌。

虽经手术切除，余毒仍在，脾胃损伤，气血两虚，余毒湿浊互结，故伤口渗液不愈合；脾胃损伤，肝郁横逆犯脾，故见纳少，偶有恶心，呕吐，反酸烧心；气血两虚则乏力，汗出多，舌淡红边有齿痕，苔少脉细为气血两虚，余毒未尽之征象。

四诊合参，病位在肝脾，病性属本虚标实，证属气血两虚、余毒未尽，正虚邪恋，预后不佳。

西医诊断依据：1．患者老年女性，绝经后，有糖尿病、垂体瘤病史，丧女丧夫。

2．症状：右胸壁处手术切口钝痛，右上肢轻度水肿，麻木，偶有恶心，呕吐，伴反酸烧心，乏力。

3．查体：右胸壁可见约20cm手术疤痕，稍红，少量渗出，未见血性及脓性渗出物。

4．术后病理：浸润性导管癌，肿瘤大小1.5×1.0×1.0㎝，伴导管内癌，右腋窝淋巴结清扫1/12，免疫组化：ER（-）,PR（-）,C-erbB-2（+++）。

鉴别诊断：1．乳腺增生：为乳腺常见良性病变，表现为乳房胀痛，随月经周期变化，乳房肿物呈片状或颗粒状、质地较韧，B超表现为囊性或实性，故可鉴别。

2.乳腺纤维瘤：多发于青年妇女，肿块多位于外上象限，呈圆形或扁圆形，一般在3cm以内，质地韧，表面光滑，分界清楚，故可鉴别。

初步诊断：中医诊断：乳癌气血两虚，余毒未尽西医诊断：右乳浸润性导管癌根治术后 T1N1M0 ⅡA期2型糖尿病垂体瘤诊疗计划：1．Ⅱ级护理，糖尿病饮食。

2．完善各项入院理化检查，包括血尿便常规、生化、血凝、免疫、肿标、心电图等，以了解患者病灶情况及身体状况。

3．西医应用胸腺五肽提高免疫力。

继续行CA方案化疗。

4. 中医治以益气养血，清解余毒为法，方如下：生黄芪30克太子参20克茯苓10克生白术15克生薏米20克鸡血藤30克陈皮10克柴胡10克郁金10克半夏10克香附10克当归15克半枝莲15克蛇舌草15克鸡内金10克砂仁10克水煎服，日一剂。

5. 调护：避风寒，慎起居，畅情志。

住院医师：2008.12.16 10：00患者轻微乏力，食欲可，纳可，无恶心呕吐，二便调，手术局部麻木疼痛。

查：神清，精神可，Bp:120/80mmHg，Hr：80次/分，双肺呼吸音清，腹软，双下肢不肿。

舌淡红边有齿痕，苔少脉滑，KPS：70分。

徐咏梅执行主治医师查房指示：患者为绝经后女性，主因“右乳癌术后5月余，要求化疗”入院。

中医诊断：乳癌病，证属为气血两虚，余毒未尽。

西医诊断：右乳浸润性导管癌根治术后 T1N1M0 ⅡA期，2型糖尿病，垂体瘤。

诊断明确，患者手术时分期尚可，但ER（-）,PR （-）,C-erbB-2（+++），仍有复发转移风险，术后辅助化疗可以降低复发转移率，延长无病生存期。

目前以CA方案化疗3周期，耐受性尚可，无明显毒副反应。

入院后可全面复查，除外肿瘤复发转移，了解重要脏器功能，若一般情况可，可继行CA-T方案CA第四周期化疗，化疗期间注意血象变化。

给予胸腺五肽提高免疫力，注意血糖情况。

治以益气养血，清解余毒，化疗期间应以益气养血，健脾和胃为主，升血汤加减，方如下：生黄芪30克太子参20克茯苓10克生白术15克生薏米20克鸡血藤30克陈皮10克半夏10克黄精15克紫河车10克山萸肉10克补骨脂15克木香10克厚朴10克鸡内金10克砂仁10克上方水煎服，日一剂，早晚分服于洁2008.12.17 9Am患者轻微乏力，纳可，无恶心呕吐，二便调，右胸手术疤痕局部麻木疼痛。

查：神清，精神可，Bp:120/80mmHg，Hr：80次/分，全身浅表淋巴结未及，双肺呼吸音清，腹软，双下肢不肿。

血常规：wbc:4.48×109/l,Hb:99g/l,PLT:217×109/l.血象及肝肾功能正常，今日继行第四周期化疗，环磷酰胺1.0g d1，法玛新60mg d1,2，注意血象变化，保肝升白对症治疗，以复方阿胶浆改善贫血，以胸腺五肽提高免疫力，患者手术局部麻木疼痛水肿，加用循环驱动及红外线烤灯治疗，继观。

2008.12.19 10Am患者恶心，反酸，嗳气，呕吐，轻微乏力，食欲可，进少量流食，大便干,右胸壁伤口处肿胀疼痛。

查：神清，精神可，Bp:120/80mmHg，Hr：79次/分，律齐，双肺呼吸音清，腹软，双下肢不肿。

舌淡红边有齿痕，苔少脉滑，KPS：70分。

唐武军副主任医师查房指示：患者绝经后女性，西医诊断：右乳浸润性导管癌根治术后T1N1M0 ⅡA期，2型糖尿病，经手术及病理证实，诊断明确，患者手术时分期尚可，但有淋巴结转移，ER（-）,PR（-）,C-erbB-2（+++），易出现复发转移，术后辅助化疗可以降低复发转移率，延长无病生存期，若能配合赫赛汀靶向治疗可提高疗效。

既往术后辅助化疗以CA-T方案化疗3周期，耐受性尚可，无明显毒副反应。

入院后复查血象及肝肾功能正常，已按期行CA-T 方案CA第四周期化疗，轻度消化道反应，可对症支持治疗，注意血象变化，配合保肝升白对症治疗，以胸腺五肽提高免疫力。

目前中医诊断为：乳癌病，辨证为气血两虚、脾胃不和，治以益气养血，健脾和胃为主，升血汤加减，补骨脂、山萸肉、紫河车补肾填髓，方如下：生黄芪30克太子参20克茯苓10克生白术15克生薏米20克鸡血藤30克陈皮10克半夏10克黄精15克紫河车10克山萸肉10克补骨脂15克旋覆花10克代赭石15克厚朴10克炒枳壳10克鸡内金10克砂仁10克上方水煎服，日一剂，早晚分服于洁。