申请人：年月日
申请
经我（村）社区于年月日至年月日对家进行了公示，全村（社区）居民无异议。
村（社区）年月日
公示
情况
年月日
所在村（社区）或单位意见
备注家Leabharlann 成员签字注：“备注”一栏主要是填写复验情况或摘牌情况
“优秀平安家庭”创建申请登记表
村（社区）：申报日期年月日
文化
程度
年龄
族别
户主姓名
联系
电话
成年人数
家庭成员数
家庭
住址
工作单位
遵纪守法无犯罪、家庭和睦无暴力、安全防范无事故、生活文明无愚昧、民族团结无纠纷。
创建要求
对照“优秀平安家庭”创建标注，本人认为我们家符合上述标准，特提出申请命名为“优秀平安家庭”。