小儿肌性斜颈的临床治疗研究概况摘要：小儿肌性斜颈是新生儿及婴幼儿最常见到的肌肉骨骼系统先天性疾病之一。
该病如能及时治疗，可以完全康复，因此做到早发现、早治疗对婴幼儿的预后至关重要。
临床上治疗小儿肌性斜颈的方法多样，而推拿手法以其独特的优势，广泛运用于临床。
关键词：小儿肌性斜颈推拿治疗手术治疗1 病因病机小儿肌性斜颈主要是胸锁乳突肌发间质增生及纤维化，导致胸锁乳突肌挛缩，导致头颈部向患侧倾斜，下颌向对侧倾斜及头颈部向患侧旋转受限，患侧面部较对侧小而不对称的一种先天性或获得性畸形，是小儿骨科常见疾病[1]。
小儿肌性斜颈的原因尚不明确，一般认为有两种[2]：①产伤，多见于难产。
由于分娩时婴儿一侧胸锁乳突肌受产道、产钳挤压或牵引而受伤出血，血肿机化后产生肌肉挛缩；或者是产程过长、胸锁乳突肌缺血、营养动脉栓塞、静脉回流受阻，导致肌纤维变性而造成斜颈。
畸形多在出生后1周或数周内发生。
②胎位不正。
由于胎位不正，胎儿在于宫内头部位置不变．头颈倾向一侧：或受到不正常某一部分(如手)对颈部的特殊压力，可使颈部肌肉血液循环改变，致胸锁乳突肌缺血、萎缩、发育不良、挛缩引起斜颈。
小儿肌性斜颈证属中医“筋挛”、“筋结”的范畴，中医认为肌性斜颈的发生主要是由于气血阻滞，经络不通，筋失濡养所致[3]。
2 病理及分型免疫组织化学检查[4]：近年来研究显示，CMT的斜颈程度与基质中不同类型及程度的胶原增生相关。
而胶原增生与相应胶原降解酶或胶原降解酶抑制剂的表达异常有关。
细胞的凋亡及其细胞凋亡的类型及程度，可能与CMT出现不同临床转归有关。
研究显示CMT患侧SCM中I、Ⅲ、Ⅳ型胶原及纤维连接蛋白(FN)含量增多，其含量与纤维化病变程度一致，斜颈程度越重，胶原含量越高。
彩色多普勒高频二维彩超[5]检查：早期胸锁乳突肌的局部呈梭形肿大，其肿块最大直径与胸锁乳突肌肌束长径方向一致，与正常肌纤维连续性好。
肿块无包膜，多数呈非均质性，稍有回声，较大者可表现为混合性回声，但病变均在胸锁乳突肌上。
由于胸锁乳突肌的间质增生及纤维化等病理改变，多表现为患侧胸锁乳突肌中下部局限性或弥漫均匀性增厚，内部正常肌纹理消失，与正常胸锁胸突肌比较差异显著，超声显示肿块或弥漫性增厚均位于胸锁胸突肌内，内部回声可高低等，且周围组织没有异常。
根据超声表现特点，小儿肌性斜颈可分为两种类型[6]：肿块型：表现为患侧胸锁乳突肌较对侧局限性明显增厚呈梭形团块、形态欠规则团块，呈低回声、中等回声、强回声不等；弥漫型：表现为患侧胸锁乳突肌较对侧均匀性增厚、缩短，肌肉纹理清晰，回声尚均匀，厚度0.7～1.4mm。
CDFI 示：可见彩色血流信号，多为短线状、棒状彩色血流信号，可测及脉冲型动脉。
3 临床治疗方法3.1推拿疗法3.1.1四步推拿法陈志伟[7]选取53例肌性斜颈患儿，采用四步推拿法即：按揉弹拨法、拿捏法、被动牵伸法综合推拿患侧胸锁乳突肌，揉患儿两侧颈项肌、斜方肌，配合轻拿肩井穴。
每日1次，20次为1个疗程。
结果：痊愈38例，有效11例，无效4例。
总有效率92.5％。
李荃林采[8]用四步推拿按摩法治疗该病468例，痊愈422例，占90.2％；好转29例，占6.2％；无效17例，占3.6％，总有效率96.4％。
治疗时间最短者1疗程(7天)。
最长者14疗程，平均4.2疗程。
3.1.2分型推拿法王莉莉[9]等分型推拿治疗小儿肌性斜颈。
肿块型：①治则：活血消肿，软坚散结；②手法：指揉、拿捏、弹拨、点摩、拔伸、旋转等；③操作方法：对肿块进行点摩、按揉，手法适当加重深透，然后逐渐拉长患侧胸锁乳突肌，再坐位行颈部被动运动治疗，将患儿头颈被动向患侧旋转，再以食、中两指自耳后高骨、天窗、天容，至天突处反复；非肿块型：①治则：舒筋活络，牵张患肌；②手法：拿、点、扳、揉等；③操作方法：患处点揉，反复提拿患儿的病侧胸锁乳突肌处，患儿头部在额状面内做被动侧向运动，最后点揉肩井、肩贞、手三里、合谷、曲池穴。
206例中，痊愈190例，占92.2％；好转13例，占6.3％；无效3例，占1.5％；总有效率98.5％。
李莉[10]将60例患者按病情不同分为轻型、中型、重型。
推揉患侧胸锁乳突肌；提拿患侧胸锁乳突肌；患侧的被动活动；健侧的被动活动。
60例愈42例，好转13例，无效5例，总有效率91．67％。
3.1.3一指禅缠法邹兆华[11]用拇指桡侧偏峰端吸定患侧胸锁乳突肌部位；治疗按部位时间分3段，胸锁乳突肌乳突端、肌腹挛缩隆起结节内外侧、锁骨端治疗时间各5min。
手法摆动频率为220～250次/min，术毕前向患侧旋转屈颈10次，转至稍遇阻抗力为佳。
治疗1次/d，20次为1个疗程。
30例患儿经治疗，1～2个疗程痊愈8例，3～4 个疗程痊愈19例，5～6个疗程痊愈 5例，总治愈率100％。
3.2 推拿配合其它疗法沈林兴[12]采用以拿捏扳旋手法为主的推拿疗法，配合纳米穴位贴敷完骨穴和桥弓穴治疗小儿斜颈。
22例经治疗69～186d，中位数118d。
按上述标准评定，结果痊愈21例，显效l例，治愈率为95％，显效率100％，本组22例均获得随访，随访时间8～12个月，症状均无反复。
李明等[13]应用推拿配合音频治疗，采用上海产 YP-I 型音频电疗仪，2 块电极（l.5cm ×2.5cm）在患颈胸锁乳突肌处（或肿块处）放1块电极，同时在同侧小腿外侧放1块电极，电流强度 5mA～l0mA。
因音频电流对皮肤有一定刺激，采用加厚衬垫紧贴皮肤。
注意记录第 1次治疗时的基础电流强度，以后逐渐增加。
本组86例，痊愈73 例,好转11例,无效2例,总有效率 97.67%。
李小莉[14]将60例患儿随机分为推拿联合经络导平治疗组和单纯推拿对照组，两组均实施常规的推拿按摩，治疗组在常规治疗的同时结合经络导平治疗，并在治疗3个疗程后进行综合评估。
结果治疗组总有效率100％，对照组总有效率83％。
3.3 手术方法目前常用的手术方式[15]包括胸锁乳突肌起点切断术、胸锁乳突肌止点切断术、胸锁乳突肌部分切除术等。
对于<10岁的儿童采用胸锁乳突肌单极切断术治疗肌性斜颈疗效较好。
且该年龄段的儿童组织粘连较轻，手术操作容易，术后组织畸形恢复较快，而且能配合术后训练。
有研究表明胸锁乳突肌单极和双极切断，手术效果无显著性差异。
祁新禹[16]选取15例先天性肌性斜颈患儿，年龄7～15岁、平均9．8岁。
所有患儿均行单切口胸锁乳突肌远端松解；术后尽早活动锻炼同时结合佩带支具保持在矫枉过正姿势。
结果：术后外观及颈部活动受限取得明显改善，斜视和面部发育异常逐步近于正常，满意率达到93％。
胡金刚[17]用胸锁乳突肌双极松解和肌腱部分切除术，术后行枕颌吊带牵引，配戴胸颈联合支具联合治疗，随访3～10 a、平均 6.13 a。
结果疗效优良者45例(93.75％)；1例出现一过性乳突切口周围皮肤麻木感。
3.4 其他方法王玉英[18]采用北京 ECM99-IC 电脑中频治疗仪，采用音频部分，衬垫法，圆形电极2个，直径各为400CM，置于患儿胸颈乳突肌，电流强度20-30MA，小儿不哭为度，20min/次，1次/天，15d为1个疗程，两个疗程之间休息一周继续治疗。
89例音频电治疗小儿肌性斜颈，其中 86例治愈，治愈率为 96.63%；3例好转，显效率为 3.37%，总治愈显效率为100%。
吴胜兰[19]采用SGT一700型超声治疗仪，在患处涂上脉络促通液及耦合剂，每次物理治疗30min，1～2次／d。
手法推拿按摩，理疗后及时蘸取少许脉络促通液涂抹患处，固定肩部，下颌转向健侧，轻揉后，固定胸锁乳突肌两侧起止点并牵伸加压，使肌丝逐渐拉长，减轻挛缩。
每次15min。
矫正，可做一小颈托在患儿睡眠时垫在患侧，防止头面部畸形的发生。
89例先天肌性斜颈患儿，总治愈率达6％，总有效率达94％。
侯海涛[20]用TDP加磁疗治疗小儿肌性斜颈，采用特定电磁波辐射器、功率250W，用黑布聚热，治疗裸露颈部。
以患区为中心照射，距离 25～35cm，以患儿温热舒适感为宜，照射20min后,再给病儿患处上爽身粉或滑石粉，继而打开 cs-2型交直两用磁疗机开关,以1600～2000 转；分将磁探头置于患侧包块部位30min,10d为1疗程，疗程间休息2天。
30例患儿治后，28例颈部无肌肉挛缩，局部肿包块完全消失，头部复正，评为显效；2例症状无改变，评为无效。
治疗时间最短20d，最长6个月。
刘莹[21]用局部封闭治疗小儿斜颈，应用醋酸强的松龙66例，得宝松54例；醋酸强的松龙用量6.25mg～12.5mg/次，得宝松0.5ml～1ml/次。
将硬结固定，根据肿块的长短径和大小，进针时可直刺或斜刺，穿破皮肤后应该缓慢、试探性进针，回抽无血液可缓推药物，针刺入后试推药，如感到阻力较大，说明针刺人硬结内，可多个方向。
多个深浅部位分别注射。
每7天治疗1次，3～5次为1疗程。
120例(93％)治愈，其中l例6天患儿仅经1次局部封闭，肿块很快消失，随访至6个月无异常；5例(4％)好转，分别随访至1岁或2岁，头颈部可转动自如，面部畸形消失；3例(3％)因胸锁乳突肌挛缩而行手术。
4 小结推拿可以促进局部血液和淋巴的循环，加速局部瘀滞的吸收，改善局部组织代谢，使气血通畅，从而起到舒筋活血，放松肌肉，解除痉挛的作用。
“按揉牵”及点穴均为被动手法，可增加肌肉的伸展性，拉长伸展挛缩的肌肉组织，松解粘连组织，有利于恢复肌肉弹性，改善和恢复颈部的活动功能，同时挛缩的肌肉得到放松后，又可大大改善肌肉的血液循环，从而促进肿块吸收，改善肌肉萎缩，使颈部活动恢复正常。
相较于西医外科对本病早期实施理疗和体位矫正，如无效则实施胸锁乳突肌离断延长术，术后在一定时间内以石膏围领固定。
另外，手术须在3～5岁以上才能进行，所以对面部的畸形难以完全恢复，已硬化的胸锁乳突肌的弹性亦不能复原；且创伤疗法对于患儿家长来说，也难以接受。
又因为推拿手法的无创伤、安全有效、无痛苦，更易为大患者接受，更适合临床推广运用。
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