实验性研究证据
给受试对象施加一定 的干预措施，如：
•随机对照试验
•非随机对照试验
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观察性研究证据
未施加干预措施，如 •队列研究 •病例-对照研究 •断面调查 •描述性研究 •病案报道
二次研究证据
对原始文献的系统阅读、综 合分析、加工提炼和概括论 述，如：
•Meta分析 •系统评价
•综述 •临床实践指南 •决策分析 •经济学分析
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【摘要】
目的 评价阿托伐他汀(商品名阿乐)治疗高脂血 症,特别是高胆固醇血症和混合型高脂血症的疗效和 安 全 性 。 方 法 211例 高脂 血症 患者随 机分 为两 组:A组:阿托伐他汀组110例,给予阿托伐他汀10mg/d; B组:辛伐他汀组101例,给予辛伐他汀10mg/d。观察 降脂疗效和不良反应。
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2.是否随访了纳入研究的所有 病人，观察期是否足够长
¨ A. 是随机对照研究，我们还应看是否随访
了所有纳入研究的病人
¨ 实际：临床研究要做到随访全部纳入病人， 有时会很难，特别是需要长期观察的研究
－由于许多客观和主观原因，研究对象会出现
退出、不依从、失访、剔除等情况
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¨ 失访
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最佳资料库
Ø Evidence-based Medicine Reviews(EBMR)
Ø Cochrane Library(CL) www.update.cochrane.couk;
Ø Best Evidence(BE)
Ø Medline /PubMed
随机分 配方案 Ø 2. 是否随访了纳入研究的所有病人，观
察期是否足够长 Ø 3. 是否对随机分配入组的所有病人的有
关结果都进行了分析 Ø 4. 是否对患者和医师采用盲法 Ø 5. 除试验措施不同外，各组患者接受的
其他治疗措施是否相同 Ø 6. 组间基线是否可比
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1.研究对象是否随机分配？是否隐藏 了随机分配方案
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我国临床治疗性研究质量的现况
Ø 35种中华牌医学杂志164RC（1995－1996）随机分配方法
随机分配方法 15% 6%
79%
15 ﹪ 合格
1 6 ﹪ 错误
2 3
79 ﹪ 不清楚
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组间基线状况分析（涉及可比性）
基线情况
29%
1
2
55%
3
16%
¨ 基线资料 29﹪ 清楚 16﹪ 无组间基线信息 55﹪ 组间基线不清楚
q 原始研究证据
病因学/不良反应研究证据 诊断学研究证据 治疗性研究证据 预后研究证据
q 二次研究证据
系统评价 临床决策分析研究证据 卫生经济学分析
临床实践指南
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评价治疗性研究证据的基本原则
研究结果的真实性
研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案 研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进了随访 是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析（是否采用意向性
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1. 初筛临床研究证据的真实性和相关性
¨ 这篇文章是否值得花时间精读（P.71 ）
¨ 阅读这篇文章的摘要和结论部分，确定 相关性
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2. 原始研究涉及的主要临床问题 及常用的设计方案
临床问题
病因 诊断
治疗 预后
常用设计方案
队列研究或病例-对照研究 断面研究(将新的试验与金
标准进行比较) 随机对照试验 队列研究
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防治性证据的评价原则和方法
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（一）治疗性研究证据的级别
¨ A级: 1a:随机对照试验的系统评价(同质) 1b:单个的RCT(窄可信区间)
¨ B级: 2a: 队列研究的系统评价 2b: 单个队列研究(包括低质量RCT, 随访<80﹪)
¨ C级: 3a: 病例-对照研究的系统评价(同质) 3b: 单个病例-对照研究 4：大样本得病例报道、质量较差的队列 研究、病例-对照研究
——治疗性研究的评价原则
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临床研究证据的评价
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（一）评价临床研究证据的重要性
¨ 证据来源复杂
专业杂志、非专业杂志、报纸、因特网等
¨ 证据质量良莠不齐
全世界每年有200多万篇有关生物医学的文章在2万余种生物医学 杂志上发表
¨ 临床研究证据必须结合患者具体情况
研究证据是某一疾病的“平均疗效”，医务人员必须综合考虑临床 专业知识、患者的具体情况和选择，作相应调整
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3. 根据研究类型评价临床研究证据
¨ 研究证据的内在真实性 －内在真实性是评价研究证据的核心
－研究证据的内在真实性(internal validity)是指就该文章本身而言，其研 究方法是否合理，统计分析是否正确， 结论是否可靠，研究结果是否支持作 者的结论等。
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¨ 研究证据的临床重要性
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中文数据库：
¨ CBMdisc(中国生物医学文献数据库) ¨ CMCC(中文生物医学期刊文献数据库) ¨ CNKI(中国学术期刊全文数据库 ) ¨ VIP(中文科技期刊全文数据库 )等
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检索结果
题目：阿托伐他丁治疗高脂血症的疗效和安全性 作者：北京阿托伐他丁临床试验协作组 杂志：中华心血管杂志，2001;29(3):132-135
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¨ 随机分配所有的研究对象 ¨ 所有研究对象有同等的机会被分配到治
疗组或对照组
¨ 同时进行随访观察
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¨ 常用的随机分组方法
查随机数字表 抛硬币法 掷骰子法 抽签随机法 计算机随机法（如：SAS软件） 分层随机法 区组随机法
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¨ RCT可最大限度的避免选择性偏倚 ¨ 最真实地反应研究结果的真实性 ¨ 论证强度最高 ¨ 是治疗性研究中经典的设计方案
结论 我们建议阿托伐他汀可用于高胆固醇血症 和混合型高脂血症的治疗。
【关键词】 阿托伐他汀; 辛伐他汀; 高脂血症
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第三步：评价证据
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评价治疗性证据的基本内容：
Ø 证据的真实性 Ø 证据的重要性 Ø 证据的实用性
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（一）治疗性研究结果的真实性
六条原则
Ø 1. 研究对象是否随机分配？是否隐藏了
结果 高胆固醇血症，阿托伐他汀降低低密度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (LDL C); 动 脉 硬 化 指 数 (TCHDLC)/HDLC ） 作 用 优 于 同 剂 量 的 辛 伐 他 汀 (P 均 <0.05)。对于混合型高脂血症患者,阿托伐他汀降低 甘油三酯(TG),作用亦明显优于辛伐他汀(P<0.05)。
－与RCT比较 选择性偏倚机会大 结果可靠性较RCT差 花费同RCT
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¨ 非随机同期对照试验
¨ 指试验组和对照组的受试对象不是 采用随机的方法分组，而是由病人 或医生根据病情及有关因素人为的 纳入试验组或对照组，并进行同期 的对照试验。
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¨ －分配方法：
由医生/病人/病人家属决定
study）
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（三）实践循证医学的基本步骤
Ø提出问题 Ø检索证据 Ø评价证据 Ø应用证据 Ø后效评价
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第一步：提出问题
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¨ 举例：
¨ 女性，55岁，血脂异常患者。当主 管医师应用阿乐（ 阿托伐他丁）为 其治疗时，患者问：阿乐治疗与舒 降之相比哪个降血脂疗效好？
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¨ 是否采用随机分配原则分配研究对 象？
¨ 随机分配方案是否隐藏？
－－为了减少选择性偏倚
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¨ 是否采用随机分配原则分配研究对象？
Ø 常用随机分配方法
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随机方案隐藏(randomization concealment)的方法：
¨ 采用随机分组时对具体分组别（试验组 或对照组）的隐匿，使随机分组的方案 确定者与具体执行者为不同的人员，使 得研究执行者只知道研究对象用药的序 号，而不知研究对象的组别。
Ø 通常认为失访率应小于10﹪ Ø 特殊情况 下失访率不能超过20﹪
¨ 同时
Ø 是否对失访原因要作以说明 Ø 是否对失访进行了意向治疗分析
（intention-treat,ITT）（后述）
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¨ 本研究描述：
试验结束时, 试验组有2例失访, 对照组有3 例失访,均剔除之。另外, 对照组1例因腹胀 退出试验,不参加疗效分析,但计入不良反 应。最后进行疗效分析者, 试验组110例,对 照组101例。其中合并TG≥2.03mmol/L者 (混合型高脂血症); 试验组52例,对照组53 例。仅有高胆固醇血症患者试验组58例,对 照组48例。
证据的评价与应用
兰州大学循证医学中心 刘雅莉 2005.6
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主要内容
¨ 了解如何评价临床研究证据
¨ 评价临床研究证据的重要性 ¨ 医学文献的主要类型 ¨ 评价临床研究证据的基本步骤 ¨ 各类研究证据的评价原则
¨ 了解防治性证据的评价原则和方法
¨ 治疗性研究证据的级别 ¨ 治疗性研究常用的设计方案 ¨ 应用防治性研究证据的循证医学步骤
－优点：
方便、简单、易被医生病人接收，依 从性好
－缺点：
选择性偏倚发生可能性大
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¨ 交叉试验（cross-over design） ¨ 自身前后-对照研究(before-after