原产地证书/加工装配证书/转口证书申请书申请人盖章：申请人登记号：证书号：申报员郑重声明：
本人是被正式授权代表申请人申请办理原产地证书和签署本申请书的。

本人所提供原产地证书及所附单据内容正确无误，如有弄虚作假、冒充证书所列货物、擅改证书等行为，愿按照有关规定承担法律责任。

现将有关情况申报如下：
注：1.“非原产成份比例”栏是指产品含非原产成份（包括进口成份和来源地不明的成份）的情况，
如果该产品不含非原产成份，则填0%，若含非原产成份，则此栏填非原产成份占产品FOB值的百分比。

2.对于退运货物或无法核实原产地的货物，签证机构不予补发原产地证书。