原产地证明书申请书申请单位及注册号码（盖章）：证书号：申请人郑重声明：本人是被正式授权代表单位申请办理原产地证明书和签署本申请书的。
本人所提供原产地证明书及所付单据内容正确无误，如发现弄虚作假，冒充证书所列货物，擅改证书，自愿接受签证机关的处罚及负法律责任。
现将有关情况申现提交出口商业发票副本一份，原产地证书一套，以及其他附件份，请予审核签证。
*注：“产品进口成分”栏是指产品含进口成分的情况，如果该产品不含进口成份，则填0%，若含进口成份，则此栏填进口成分占产品出厂价的百分比。
