佛山市工伤保险待遇申报表
备注：此表可在社保经办机构的网站上下载。

1.填表请用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚，请真实准确填写申报表的各项信息；
2.此表一式一份，贴工伤职工免冠近照1张；
3.申请不同工伤待遇须提交相应资料；
4.申请的待遇可通过单位发放个人或直接发放到个人。

直接发放到个人的，请填写个人社会保障卡帐户信息；
5.个人领取一次性工伤医疗补助金的，此表不需用人单位盖章，但需加盖本人指模；
6.申请供养亲属抚恤金的，还须提供《工伤保险供养亲属确认书》；
7.工伤职工或者近亲属对社会保险经办机构核定的工伤保险待遇有异议的，可自签收《工伤保险待遇核报表》之日起六十日内向社会保险经办机构申请复查或向行政复议部门申请行政复议，也可自签收之日起六个月内依法向人民法院提起行政诉讼。