本人缴费工资基数
%
核定金额
合计
护理费
支付待遇合计
大写：
备注
填表说明及所附材料：1.用碳素笔填写，字迹工整，内容完整。2.所附材料统一用A4纸张。3.需附材料为（1）个人退出工作岗位申请。
（2）身份证复印件，（3）由单位财务部门出具停发工资时间证明并加盖单位财务章。（4）单位行政部门出具的保持劳动关系退出工作岗位证明。
工伤保险待遇审批表
单位名称（章）：
年 月 日
申请人填写
姓名
性别
身份证号码
工伤时间
工伤认定书号
年龄
劳动能力的鉴定时间
劳动能力鉴定结论
联系电话
护理费鉴ห้องสมุดไป่ตู้时间
护理费鉴定结论
单位联系人
单位申报时间
享受待遇的开始时间
单位联系电话
社保机构填写
伤残待遇： 伤残等级： （ ） 护理等级： （ ）
领取待遇情况
伤残津贴
（5）工伤认定书复印件、劳动能力的鉴定结论、护理费鉴定原件。（6）提供个人洛阳市工商银行账号。
经办人： 复核人： 审批人： （社保机构章）