压疮护理新进展
ICU 王丽平
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主要内容：
1 压疮的定义
2
压疮发生的原因及好发部位 3 压疮的最新分期 4 压疮危险的评估及预防
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更新的背景及意义
2016年4月8-9日在芝加哥的专家会议上 提出，此次会议有400名专家参会。来 自弗吉尼亚大学的Grey教授引导分期 小组及参会者在相互讨论与投票后达 成一致。在会议上，参会者同时还以 图片的形式确认了新的术语。
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除了压力性损伤术语发生变化，压疮分期系 统中所现用的阿拉伯数字（stage1，2，3）代 替罗马数字（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ）。先前分期系统中 的“可疑深部组织损伤”中的"可疑"一词被去 除。在会议中同意将医疗设备相关压力损伤和 粘膜膜压伤纳入压力性损伤的范畴。
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压疮的定义
1989年
2007年
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4期压力性损伤：
• 全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、 肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。
• 伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦 道经常可见。深度按解剖位置而异。
• 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度， 即出现不明确分期的压力性损伤。
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不明确分期的患者照片
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也可能溶解而不出现组织缺失。 • 如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、
肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性 损伤（不可分期、3期或4期）。 • 该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或 皮肤病。
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1期压疮剖面图和模型
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1期压力性损伤：
• 指压时红斑不会消失（非苍白性发红）
• 局部组织表皮完整，出现非苍白性发红，深肤 色人群可能会出现不同的表现。
• 局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存 在可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫 色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部 组织损伤。
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2期压疮组织剖面图和患者照片
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2期压力性损伤：
• 部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底 面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整 或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和 更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。
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更新的背景及意义
• 由美国压疮顾问小组将压力性损伤 （压疮）分期中，将压力性溃疡这一 术语改为“压力性损伤”。不管完整 和溃烂的皮肤损伤，“压力性损伤” 该术语更改更能准确地描述其损伤。 先前的分期系统中，Ⅰ期压疮和深部 组织损伤描述为局部组织损伤，但表 皮完整，而其他分期中却描述为开放 性溃疡。若将压疮的每个阶段损伤定 为压力性溃疡会导致观念混乱。
u肉体上：局部疼痛、加重病情，严重 时可危及生命 u精神上：不良的情绪影响对患者的进 一步治疗 u经济上：治疗费用增加，时间的额外 投入 u对医院：住院时间延长，并可能引发 为医疗纠纷 u医护人员：加重了工作量，可能造成 不和谐的医患关系
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压疮的三力作用
损伤深层 的组织
剪切力
造成皮肤缺 血性损害
垂直 压力
损伤皮 肤表皮
摩擦力
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NPUAP 2007压疮分期
深部组织损伤Deep Tissue Pressure Injury
Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ）
Ⅳ期（Stage Ⅳ ）
不明确分期 Unstageable Pressure Injury
由于身体局部组织长 期受压，血液循环障 碍，组织营养缺乏， 致使皮肤失去正常功 能而引起的组织破坏 和坏死
皮肤或深部组织由于 压力或复合有剪切力 或和摩擦力作用而发 生在骨隆突处的局限 性损伤
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最新“压力性损伤”(压疮)的定义
压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织 的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或 其他医疗设备有关的损伤。该压力性损伤可表现 为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能 伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合 剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压 力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并 症和软组织的条件的影响。
• 该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD) 如尿 失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用 胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI） 或创伤性 伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。
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3期压疮的组织剖面图和患者照片
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3期压力性损伤：
• 全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉 芽组织伤口边缘会有卷边（上皮内卷）现象。腐 肉和或焦痂可能存在。
• 深度按解剖位置而异；皮下脂肪较多的部位可能 会呈现较深的创面，在没有皮下脂肪组织的地方 是表浅的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部头。 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即 出现不明确分期的压力性损伤。
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4期压疮的组织剖面图和患者照片
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压力引起压疮的机制
正常的毛细血管内压力 为12~30mmHg 当局部压力>16mmHg，即 可阻断毛细血管对 组织的灌流。当局部压 力>30~35mmHg， 持续2~4h,即可引起压疮
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压疮的好发部位
压疮发生部位
骶尾部 （23%）
坐骨 （24%）
外踝 （7%）
髂前上棘 （4%）
足跟 （11%）
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不明确分期的压力性损伤 (Unstageable)
• 全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织 损伤的程度。
• 一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3 期或4 期压力性损伤。
• 在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干、附 着的（贴壁）、完整，无红斑或波动感）时不应 将焦痂去除。
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压疮的危害性
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深部组织损伤患者照片
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• 皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色
• 完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性 深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现深色 的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常 先于颜色改变出现。
• 深色皮肤的褪色表现可能不同。
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深部组织损伤
（Suspected deep tissue injury) • 该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，