价格调整报审表
工程名称：编号： A16 ***
致：（监理单位）
根据施工合同条款条规定，依据
现报上年月部分项目价格调整表，请予以审核批准。

，附件： 1、价格调整计算表；
2、有关证明文件（复印件）。

承包单位（章）：
项目经理：
项目名称单位
原单价
（元）调整后单价
（元）
单差价
（元）
日
本期
数量
期：
本期调价
总额（元）
进货
凭证号
合计
经审核：□同意价格调整总计元。

□ 重新计算后再报。

□ 不符合合同规定，调整依据不充分，不同意调价。

注：本次批准的调价总额为承包商申请付款的依据。

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。