出血压迫脑干、药物中毒。双瞳孔针尖样。
2.临床常见的异常瞳孔
（２）瞳孔散大
见于：动眼神经麻痹。
颞叶钩回疝（无眼外肌麻痹）
抗胆碱能药
视神经损害 （伴失明）
3.瞳孔对光反射传导径路
光线→视网膜→视神经→ 视交叉→视束 → 上丘臂→ 上丘→中脑顶盖前区→ 双侧E-W核→动眼神经→ 睫状神经节→瞳孔括约肌
7.埃迪瞳孔－强直性瞳孔
中青年女性多见。 表现：一侧瞳孔散大，直接、间接光反射及调节反 射均消失。暗处强光持续照射， 瞳孔缓慢收缩，
光照停止后, 瞳孔缓慢散大。调节反射同样缓慢出
现，缓慢恢复。常伴四肢腱反射减弱或消失（下
肢明显）。
埃迪综合征：节段性无汗， 直立性低血压。
视觉障碍和眼球运动障碍 (Ⅱ，Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ)
5视中枢--对侧同向偏盲，黄斑回避
眼球运动障碍
• 解剖
• 眼肌麻痹
• 瞳孔调节障碍
解剖—眼肌神经支配
• 滑车神经：上斜肌 • 外展神经：外直肌 • 动眼神经：提上睑肌、上直肌、内直肌、 下直肌、下斜肌、瞳孔括约肌和睫状肌。
眼肌麻痹
1、周围性眼肌麻痹 （ 1 ）动眼 N 麻痹：睑下垂、瞳孔散大、眼球 向上、内、下运动受限 （2）滑车N麻痹：复视（向下外视时明显） （3）外展N麻痹：复视，外展受限
②视交叉中部损伤： 双颞侧偏盲
③视交叉外侧部损伤： 同侧眼鼻侧半偏盲 ④视束、外侧膝状体、视辐 射、视中枢损伤： 双眼对侧同向性偏盲
单眼视力障碍***
• 突然视力丧失
：①见于眼动脉或视网膜中央动脉闭塞； ②颈内动脉系统TIA或典型偏头痛 先兆可导致一过性黑蒙。
进行性视力障碍
数小时或数日达到高峰。 ①球后视神经炎、脱髓鞘疾病； ②先有视野缺损，逐渐出现视力障碍和失明， 为视神经压迫性病变。 ③同侧原发性视神经萎缩， 对侧视乳头水肿(Foster-Kennedy综合征)， 见于额叶底部肿瘤
核上性眼肌麻痹临床特点：
１）双眼同时受累； ２）无复视； ３）反射运动仍保存（颞叶有纤维与Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑 神经联系）。
（二）不同眼肌麻痹导致的复视
特点：１.复视最明显的方位在麻痹肌作用力的方向上。
２.向瘫痪肌收缩方向注视时出现复视，处于外围
的是假象。
瞳孔调节障碍
１.瞳孔的大小
普通光线下瞳孔直径正常为3~4mm 。 缩小<2mm 扩大>5mm
双眼视力障碍***
• 一过性视力障碍
如双侧枕叶视中枢TIA。 皮质盲是双侧视中枢病变 所致的视力障碍， 不伴瞳孔扩大，光反射存在。
进行性视力障碍
①中毒或营养缺乏性神经病； ②慢性视乳头水肿： 脑肿瘤、血肿和炎症等引起颅内压增高， 导致视网膜中央静脉和淋巴回流受阻， 视乳头充血，边界模糊。
视野缺损visual field defects ***
核性动眼神经麻癖病因
• • • • • • • 血管病 炎症 肿瘤 外伤 代谢障碍 脱髓鞘 变性病
核下性动眼神经麻癖病因
• • • • • • 外伤 肿瘤 感染：眶上裂综合征.海绵窦综合征 血管性：动脉瘤，眼肌麻癖型偏头痛 中毒及代谢障碍：DM,肉毒中毒，铅 其他：重症肌无力
动眼神经的合并损害
无
瞳孔括约肌
其他结构★
可正常
脑干邻近结构受损
受累
动眼神经邻近结构受损
3. 核间性眼肌麻痹
定位：脑干内侧纵束
病因：血管病（腔梗）
多发性硬化 又称：内侧纵束综合征
（１）前核间性眼肌麻痹
病变：桥脑侧视中枢到动眼神经内
直肌核之间的内侧纵束。
表现：
• 向对侧注视时：
病侧眼球不能内收 对侧眼球可外展(可伴眼震) • 辐辏反射正常（支配内聚的核上 通路位置较高）
视神经病变引起全盲，视交叉及其后视径路病变 产生偏盲或象限盲 •双颞侧偏 垂体瘤、颅咽管瘤等损伤视交叉中部来自双 眼鼻侧视网膜纤维 盲 •对侧同向性偏 视束、外侧膝状体、视辐射或视中枢病 变，使病变对侧视野同向偏盲。视中枢 盲 病变中心视野常保留，称黄斑回避，可
能1.黄斑区纤维投射至双侧枕叶视皮质； 2.黄斑区的视皮质代表区为大脑中后动 脉双重供血。 • 对侧同向上象限盲为视辐射下部受损，对侧同向下象限盲 为视辐射上部受损。
4.瞳孔光反射异常
光反射传径路上任何一处损害均可引起瞳孔 散大、光反射消失。 • 外侧膝状体、视放射、视觉中枢病变，不出现瞳 孔散大、光反射消失。
5.辐辏及调节反射异常
集合反射 辐辏反射－注视近物时双眼会聚。
调节反射－注视近物时瞳孔缩小。
缩瞳反应与会聚动作不一定同时受损。
（辐辏反射）双内直肌←动眼神经正中核
4. 核上性眼肌麻痹
（１）水平注视麻痹
病变：额叶
脑桥
（２）垂直性麻痹
上丘－眼球垂直同向运动皮质下中枢
帕里诺综合征：病变位于上丘上部破坏性病变。
表现为双眼向上垂直运动不能。见于松果体肿
瘤。
动眼危象：上丘上部刺激性病变。双眼发视。见于
Parkinson综合症。
眶上裂综合征
• 病因：外伤、炎症、肿瘤 • 受损神经：III、 IV 、VI、 V • 临床表现：与海绵窦综合征相近，不出现 眼睑及结膜水肿
眶尖综合征
• 受损神经：II、 III 、IV 、V1、 VI
糖尿病性动眼神经麻癖
• 发病机制 1缺血学说：小动脉及毛细血管病变 2代谢学说：葡萄糖旁路代谢增加，果糖堆 积，维生素缺乏
视力障碍
• 单眼视力障碍 1、突然视力丧失
（1）眼动脉或视网膜中央动脉闭塞。
（2）单眼一过性黑朦：TIA 2、进行性视力障碍 （1）数小时、数天：球后视神经炎、视神经脊髓炎 （2）视野缺损→失明，肿瘤、动脉瘤
Foster-Kennedy综合症：额底部肿瘤除引起同侧嗅觉丧失，
还可出现同侧原发性视神经萎缩及对侧视乳头水肿。
岩骨尖综合征
• 病变部位：颞骨岩部尖端 • 受损神经：外展神经，三叉神经 • 病因：中耳炎
海绵窦综合征
• 受损神经： III 、 IV 、VI、 V1 • 病因：海绵窦血栓形成，颈内A动脉瘤 颈内A海绵窦瘘
海绵窦血栓形成
• 由面部、眼眶、鼻部、副鼻窦感染扩展引 起 • 临床表现：眼球固定，眼睑下垂，瞳孔散 大，面部感觉减退，多伴全身感染症状， 眼球突出，眼睑结膜充血
2、核性眼肌麻痹：脑干病变：交叉性 瘫；动眼神经：某一眼肌受累。 3、核间性眼肌麻痹：内侧纵束病变
一个半综合症(one and half syndrome)
4、核上性眼肌麻痹
皮质侧视中枢：额中回的后部。 破坏性：双眼凝视病灶侧； 刺激性：双眼凝视病灶对侧。 脑桥的侧视中枢： 破坏性：双眼凝视病灶对侧； 刺激性：双眼凝视病灶侧。
• 双眼视力障碍：
1、双眼一过性：双枕叶视中枢TIA，皮质盲。
2、进行性双眼视力障碍：
（1）中毒和营养缺乏性疾病
（2）原发性视神经萎缩：MS、球后视神经炎
（3）慢性视乳头水肿：颅内占位性病变。
视野缺损
1视神经—单眼全盲 2视交叉---双颞侧偏盲：
3视束---对侧同向偏盲
4视放射--对侧同向象限盲
瞳孔调节障碍
• 瞳孔括约肌（动眼神经副交感f）和瞳孔开大肌
（颈上交感神经节的交感纤维）
• 瞳孔的对光反射：视网膜→视N→视交叉→视束→ 中脑的顶盖前区→E-W氏核→动眼神经→睫状神经 节→节后纤维→瞳孔括约肌 • 调节反射：注视近物时双眼会聚及瞳孔缩小。与
中脑的E-W核、双侧的内直肌核有关。会聚不能：
眶上裂综合征 全眼瘫痪
海绵窦血栓
2.核性眼肌麻痹
定位：脑干
病因：血管病、炎症、肿瘤
特点
1. 双侧眼球运动障碍
2. 脑干邻近结构的损害
3. 分离性眼肌麻痹
动眼神经核与核下性眼肌麻痹的鉴别
特征 范围★ 动眼神经核性麻痹 多双侧 动眼神经核下性麻痹 多单侧
损伤程度★
眼轮匝肌
分离性眼肌麻痹
可麻痹（面）
全眼肌麻痹
动眼神经副交感纤维－瞳孔括约肌 颈上交感神经节交感纤维－瞳孔散大肌
瞳孔括约肌、瞳孔散大肌维持瞳孔的正常大小。
2.临床常见的异常瞳孔
（１）瞳孔缩小
1. 一侧颈上交感神经径路损害：霍纳征(Horner
sign)；一侧瞳孔缩小、眼裂变小、眼球内陷、
可伴同侧面部少汗。
2. 双侧颈上交感神经径路损害：脑桥出血、脑室
眼球运动障碍
天坛医院神经内科5病区
临床表现
• • • • • 复视 斜视 眼球运动受限 头位改变 瞳孔变化
分型
• 核性动眼神经麻癖 • 不完全 • 双侧 • 瞳孔较少受累 • 眼轮匝肌受累 • 脑干受累 • • • • • • 核下性动眼神经麻癖 完全 单侧 瞳孔受累 眼轮匝肌不受累 无脑干受累
帕金森病、中脑
• 霍纳征（Horner sign）:一侧瞳孔缩小、眼 裂变小、眼球内陷，可伴同侧面部少汗。颈 上交感径路损害。 •
瞳孔散大：
• 脑疝早期：瞳孔散大而不伴眼外肌 麻痹。 • 动脉瘤：瞳孔散大伴眼外肌麻痹 • 视神经损害：瞳孔散大伴失明。
视觉障碍与眼球震颤
损伤及表现：
①视神经损伤： 同侧盲
（２）后核间性眼肌麻痹
病变: 一桥脑侧视中枢到展神经核之
间的内侧纵束。
表现：
• 双眼向同侧注视时：
患侧眼球不能外展
对侧眼球可以内收
• 辐辏反射正常 • 刺激前庭可外展
（３）一个半综合征
病变：桥脑侧视中枢、对侧已
交叉过来的连接同侧动眼神
经内直肌核的内侧纵束
表现：
• 向病灶侧凝视麻痹
• 同侧眼球不能内收。 • 仅对侧眼球可外展, 伴眼震