有效血容量不足
• 有效血容量减少和肾血流灌注不足是引起顽固性腹水的
重要原因
• 由于大量液体存在于第三间隙，有效循环血容量减少，
肾灌流不足，由于GFR 降低，利尿剂难以发挥作用
• 有效血容量不足在临床上往往表现为尿量逐渐减少，精
神委靡，烦躁不安，重者可出现血压下降
如何纠正有效血容量不足？
• 输注血浆、白蛋白和低分子右旋糖酐等有助于提高血容

肝硬化腹水的发生机制
• 充盈不足学说：门脉高压、淤血－静水压增加；低蛋白血症－胶 体压下降；淋巴液回流量增加是腹水的始动因素。有效血容量不 足激活RAAS（肾素－血管紧张素－醛固酮系统）、ADH（抗利 尿激素）导致钠水潴留是使腹水持续的因素
• 泛滥学说：钠水潴留是肝硬化腹水形成的的始动因素。腹水形成 之前已有钠水潴留、血容量扩张、淋巴流量增加以至液体泛滥于 腹腔 • 周围动脉扩张学说：肝硬化－周围血管扩张－有效循环血量相对 不足（充盈不足）－交感神经系统、RAAS、AVP（精氨酸加压 素）－钠水重吸收补充以扩张的血管（泛滥学说）
利尿剂导致有临床意义的并发症，如肝性脑病、血肌酐 >2.0mg/dL、血钠<120mmol/L或血清钾>6.0mmol/L 2004年美国肝病学会关于肝硬化顽固性腹水的阐述
一、寻找及纠正引起利尿失效的因素
• 有效血容量不足 • 电解质紊乱 • 严重的低蛋白血症 • 自发性细菌性腹膜炎
• 肝肾综合症
• 纠正低钠血症将有助于提高利尿效果
低钠血症的临床表现
• 血清钠>125mmol/L时，一般无明显的临床表现 • 血清钠< 125mmol/L时，常表现为乏力、食欲不振，恶 心、呕吐 • 血清钠< 120mmol/L时，可出现凝视、共济失调、惊厥 、木僵
• 血清钠< 110mmol/L时，可出现昏睡、抽搐、昏迷
低钠血症的临床表现
• 体征：水肿、肌无力，肌张力下降，腱反射减低或消失
，重者出现病理反射
• 低钠血症引起的脑病治疗后可逆转，但若纠正低钠血症
过快，可引起神经系统不可逆的脱髓鞘病变
什么情况下补钠？怎么补？
• 补充钠量的计算公式：
钠缺少（mmol/L）＝（125－测定值）×体重kg ×0.6
• 发病急的严重低钠血症病人，血钠< 120mmol/L，应积
极补充，常用高张盐水，纠正速度每小时血清钠升高
1.0－2.0mmol/L，纠正到125mmol/L即可什么情况下补钠？怎么补？
• 慢性低钠血症病人，即使血清钠< 110mmol/L，也应缓 慢纠正，每小时血清钠升高0.5mmol/L为宜
• 速度不要过快，否则可引起中枢神经脱髓鞘、脑细胞损
害，表现为下肢轻瘫、构音困难、神志障碍
自发性细菌性腹膜炎（SBP）
按照国际腹水协会的定义和Arroyo等分型,顽固性腹水通 常将其分为两种亚型
• 对限制钠的摂入和大剂量的利尿剂（螺内酯400mg/d和 呋噻米160mg/d）无效的腹水 • 治疗性腹穿放腹水后很快复发 • 利尿治疗失败表现为：

应用利尿剂但体重降低很少或无降低，同时尿钠的排出 低于78mmol/d
量，增加 GFR，恢复肾小管对利尿剂的敏感性
• 输注的速度不宜过快，以防止扩容后门静脉压力迅速上
升，引起食管胃底曲张静脉破裂出血
电解质紊乱
• 电解质紊乱，尤其是低钠血症是腹水难治的因素之一 低钠的原因：
摄钠减少、白蛋白降低，细胞外钠进入细胞内，导致 原发性低钠 长期摄入无钠葡萄糖液和抗利尿激素活性增强，水潴 留导致稀释性低钠血症
根据Arroyo等分型方法将肝硬化腹水分为三型
I型 单纯型腹水
GFR 尿钠 水清除* 血清白蛋白 血肌酐 血钠 正常 ﹥50 mmol/L 正常 ﹥35 g/L ﹤133 mmol/L ﹥130 mmol/L
II型 张力性腹水
正常 10~50 mmol/L 正常 25~35 g/L 不定
III型 顽固性腹水
严重低蛋白血症
• 严重的低蛋白血症是导致有效血容量不足因素之一，纠 正低蛋白血症可恢复血浆胶体渗透压，增加循环血量， 增强利尿作用 • 但长期大量输注血浆和白蛋白可能在一定程度上反馈抑
制肝脏蛋白的合成， 生长激素能促进肝脏蛋白合成，可
在一定程度上提高血浆蛋白水平
• 生长激素4－8u，隔日一次或每周二次，注意血糖情况
肝硬化顽固性腹水的诊疗进展
北京地坛医院 刘庄
内容纲要
• 肝硬化腹水的发生机制 • 肝硬化顽固性腹水的定义 • 肝硬化顽固性腹水的对策

寻找及纠正引起利尿失效的因素：5个因素 合理使用利尿剂 其他治疗措施：排放腹水、自身腹水回输、腹腔－颈静 脉转流术( PVS)、经颈静脉肝内门体静脉分流( TIPS) 肝移植
肝硬化腹水的发生机制
肝硬化顽固性腹水的定义
• 腹水量较大持续3个月以上对常规利尿疗法失去反应 • 每天限制钠盐氯化钠5克、使用最大剂量利尿剂仍无效 • 对水、钠均不能耐受（尿钠>50mmol/d为钠耐受， <10mmol/d为钠不耐受；5％葡萄糖20ml/kg静滴，尿量 >1ml/min为水耐受，<1ml/min为水不耐受） • 常伴有低血钠与高血钾（血钠<130mmol/L、24小时尿钠 <10mmol、尿钠／尿钾<0.5） • 肾血流量（RPF）和肾小球滤过率（GFR）均明显下降， GFR常< 50 mL／min（GFR正常参考值80～100 mL／ min）
﹤50 ml/min ﹤10 mmol/L 障碍 ﹤25 g/L ﹥133 mmol/L
﹤130 mmol/L 不易纠正的低钠血症
• 利尿药抵抗性腹水：对限制钠盐饮食(50mmol／d ) 和
强大利尿药缺乏反应，以致腹水不能消除或不能阻止早
期复发（开始治疗4周内） • 利尿剂难治性腹水：在使用利尿药时出现并发症，妨碍 了利尿药的疗效
长期利尿和大量放腹水导致钠丢失
细胞膜Na+-K+-ATP酶活性抑制，不能维持细胞内外钠 梯度
低钠血症的治疗原则
• 顽固性腹水患者的缺钠形式有：稀释性低钠血症（低钠 血症＋细胞外液增加）和缺钠性低钠血症
• 稀释性低钠血症可在输注白蛋白提高胶体渗透压基础上
再予利尿剂，缺钠性低钠血症则应适当补钠