尘肺病鉴别诊断1实例探讨
尘肺病诊断工作是一项政策性、原则性很强的技术工作，关乎国家、企业和劳动者的权益和责任。

在诊断过程中，其鉴别诊断尤为重要。

通过对1例有粉尘接触史，两中上肺出现团块样及索条样病灶进行鉴别诊断分析，提醒尘肺诊断医师在工作中一定要认真阅片、结合病史、职业史等进行综合分析。

标签：尘肺；鉴别诊断；探讨
尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病，主要病理改变为肺组织弥漫性纤维化，在临床上属于间质性肺病的范畴。

其胸部X线表现与其它间质性肺病的X线表现在某种程度上极为相似[1]，因此在诊断过程中鉴别诊断尤为重要。

现对我中心受理的1例有粉尘接触史病例进行简要分析。

1 临床资料
男性，65岁，2007年下半年始出现无明显诱因咳嗽，咳少许白色粘液痰，伴有胸闷、气喘，咳嗽及活动后明显。

于2008年～2010年4月进行抗结核治疗，症状缓解不明显（未提供当时就诊资料）。

患者为明确是否患有尘肺病而申请诊断。

患者自2001年4月～2008年4月在某炉业有限公司从事石墨筛粉工作，接触石墨粉尘，每天工作8～10h，工作场所自然通风，劳动防护用品为工作服，纱布口罩。

因患者当年所在工作场所已不存在，无法进行工作场所粉尘检测，同工种亦无尘肺病诊断病例，患者未提供历史职业健康体检报告。

患者自发病以来，先后发生5次自发性气胸并多次住院治疗，住院查肺功能血气分析，显示低氧血症，两次血液抗结核抗体检查阴性，结核痰涂片抗酸杆菌阴性，T-SPOT檢验：结核感染T细胞（A抗原）0个，结核感染T细胞（B抗原）0个。

右上肺CT引导下经皮肺穿刺活检显示：条索状肺组织内见大量黑色炭末沉积，刷片见少量炎细胞。

病理-液基细胞检查：未见恶性细胞。

心脏血管超声检查：左室顺应性降低，轻度主动脉瓣关闭不全，中度三尖瓣关闭不全，轻-中度肺动脉高压。

NM检查报告：肺阳性断层显像，双肺内散在斑片状异常放射性浓聚影，T/NT最大值为13.9，考虑感染性病变可能；肿瘤断层显像，双肺内散在斑片状异常放射性浓聚影，考虑良性病变可能；纵隔淋巴结显像，两侧肺门及纵隔淋巴结未见明显异常放射性浓聚。

2009年～2015年系列胸片及CT检查示：两肺透亮度增高，两中上肺不规则斑片、团块及索条样病灶，两侧胸膜肥厚，两侧液气胸。

2 讨论
在日常工作中，肺部X线表现经常出现”同影异病”的现象，作为尘肺病诊
断医师必须很好掌握各种肺部疾病的相似X线特征及临床特征，结合病史、职业史（工种、工龄、粉尘性质、粉尘浓度等）、实验室检查等加以鉴别，综合分析。

单从该患者的影像学表现来看，两中上肺病灶主要考虑的疾病有：肺部肿瘤、肺结核、尘肺叁期。

结合患者病史、病理检查及NM检查等，肺部肿瘤可以基本排除。

主要考虑尘肺病与肺结核的可能，结合职业史考虑，患者接触的粉尘为石墨粉尘，石墨粉尘含有一定量游离SiO2，因此，考虑以下两种尘肺。

2.1石墨尘肺石墨尘肺是长期吸入较高浓度的生产性石墨粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。

患者表现多轻微，进展缓慢，早期咽干，可有咳嗽、咳痰，痰呈黑色，有并发症时可出现相应症状和体征。

我国石墨尘肺发病工龄相对较长，一般多在15～20年。

石墨尘肺的发病与工人接触的石墨粉尘性质、粉尘浓度、接触工龄长短、劳动强度、个体防护等因素有关。

石墨尘肺的X射线表现与煤肺相似，主要表现为不规则形小阴影“s”和圆形小阴影“p”，可发生大块融合灶，但少见[2]。

如果仅依据患者胸片两中上肺团块影，可以考虑石墨尘肺叁期，但是患者接尘时间不长，仅7年，而且石墨尘肺叁期非常少见，有人曾对一所有30多年生产史的石墨矿进行调查，从未检出叁期尘肺，他认为石墨尘肺难以进展为叁期，当发现胸片有类似叁期尘肺阴影时，应首先排除其它肺部疾病[3]；再结合病史及影像学资料分析，患者除两中上肺病灶外，其余肺野清晰，未见有壹或者贰期尘肺背景；其次，患者近几年病情一直在进展，两肺先后出现肺大泡、液气胸，病灶由上至下发展，病情不稳定，与尘肺病的特征性影像学变化不想符合。

至于病理切片，可用于协助尘肺病诊断，但不能仅以此诊断尘肺病，尘肺病诊断应根据法律规定和职业病诊断标准进行。

2.2矽肺矽肺是由于长期吸入游离二氧化硅粉尘所致的以肺部弥漫性纤维化为主的全身性疾病。

可分为：慢性矽肺、快进型矽肺、急性矽肺。

慢性矽肺粉尘中游离SiO2含量低于30%，接触工龄一般在20～45年发病，快进型矽肺粉尘中SiO2含量在40%～80%，接触工龄一般在5～15年发病，多见于石英磨粉工和石英喷砂工，急性矽肺发生在接触SiO2含量很高且浓度亦很高的粉尘作业工人中，一般在接触1～4年发病，迅速进展并因呼吸衰竭而死亡。

在生产环境中，石墨粉尘含有一定量游离SiO2。

国外Ray和Zajusz等用纯石墨粉尘和混有不同量SiO2（0.4%、1%、2%、5%、10%）石墨粉尘进行研究，结果显示，纯石墨粉尘只引起异物反应型病变，组织变化很像煤尘，未见纤维化病变，含2%游离SiO2石墨粉尘可引起纤维化结节[2]。

但是从患者粉尘接触史（以石墨粉尘为主）及影像学表现来看，诊断“矽肺叁期”显然证据不足。

2.3肺结核肺结核是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病，是一种慢性传染病。

临床上有两种表现形式，一种是无任何症状，多经健康体检发现，另一种是有明显结核中毒症状和体征主动就诊者，可表现为全身症状和呼吸道症状。

全身症状有疲乏无力、发热、盗汗、心悸、食欲不振等，呼吸道症状以咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困难最为多见。

肺结核的基本病理变化为渗出、干酪化和增殖性3种病变，往往以一种性质的病变为主，各种性质的病变混合存在。

因其病程长，病理变化复杂以及机体对结核杆菌感染所产生的病态反应不同，结核病的影像学表现往往呈现多样性，浸润型肺结核的斑片影、大块实变影与尘肺小阴影聚集及大阴影通常不易区别。

尘肺的斑片影多出现在两肺上野外带，呈对称性纵向
排列，密度较低且均匀；浸润型肺结核具有多种形态病灶并存特点，肺部阴影除表现斑片状阴影外，还可有结节状，索条状和空洞及点状播散病灶混合存在，并以1～2种病变为主，肺部病灶往往双侧不对称。

当病灶以纤维增殖成分为主时，可有纤维硬结或者钙化表现，周围可出现卫星灶。

结合该患者曾经抗结核治疗史，两肺斑片浸润影及条索状点状阴影，应考虑肺部感染，特别要考虑肺结核感染，因患者曾经治疗史不详，应该作进一步肺部病理检查。

通过上述分析讨论，认为患者不符合石墨尘肺及矽肺的发病规律，该患者的影像学表现符合慢性阻塞性肺病、肺间质性病变合并肺部感染，两肺纤维化病灶，可以认为是由于肺部长期反复感染引起的。

由此可见，我们在日常诊断中一定要做好鉴别诊断，除了通过影像学手段，还应结合病史（临床表现、实验室检查、病理检查、症状的演变等）、职业史、流行病学情况及历年职业健康检查结果，认真做好诊断工作，维护劳动者及用人单位的合法权益。

参考文献：
[1]史志澄.尘肺病的鉴别诊断[J].中国工业医学杂志，2003，16（1）：59.
[2]李德鸿，何凤生.尘肺病[M].北京：化学工业出版社，2010：146-147.
[3]张宏.石墨尘肺胸片形态表现与肺病理改变及其两者关系的探讨[J].化工劳动保护，1999，20（2）：60.编辑/倪冰冰。