地下供排水管线，工艺管线已确认，保护措施已落实
已按施工方案图规划施工
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警进出口和撤离保护措施已落实
作业现场夜间有充足的照明
其他安全措施
作业监护人（确认）：现场负责人（确认）：
危害识别
识别人：
技术部门意见
签名：
断路作业许可证
企业名称：____________________
断路作业许可证
申请单位
断路作业地点
作业内容
作业执行人
电源接入点
电压
作业时间
年月日时分起至年月日时分
风险分析及安全措施
合格打√
电力电缆已确认，保护措施已落实
电信电缆已确认，保护措施已落实
设立断路标志，为来往的车辆指示绕行路线，必要时设置交通挡杆、交通警示牌
生产管理部主管意见
签名：
安全环保科主管意见
签名：
主管安全负责人意见
签名：
完工验收： 年 月 日 时 分验收人：