邮政编码
介质
□CNG
□LNG
□LPG
气体存储方式
□储罐
气体存储能力
m3
气体存储方式
□储气井
气体存储能力
m3
气体存储方式
□储气瓶组
气体储存能力
m3
加气机台数/枪数
充装作业人员数
充装站类型
占地面积
m2
设计单位
安装单位
安装竣工日期
投入使用日期
取得相关认证
认证项目
单位（公章）
日期：年 月 日
受理机关意见
受理意见：
经办人：
单位（公章）
受理编号： 日期： 年 月 日
充装单位人员基本情况
序号
姓名
性别
身份证号码
学历
职务/职称
岗位
持证项目
证件编号
有效日期
站长
A3
工程师
技术负责人
A3
安全管理人员
A3
技术人员
P5
技术人员
P5
充装员
P5
充装员
P5
充装员
P5
罐车卸载作业人员
R2
1份
备注
此申请书和提交的文件资料，准备一式三份。
气瓶充装前、后检查操作规程
充装前、后和充装记录
安全教育、安全生产、安全检查制度
充装操作规程
不合格气瓶处理记录
压力容器（含移动式压力容器）、压力管道等特种设备安全技术档案管理制度
设备（包括加气机、储气井、储罐、撬装车、压力管道、压缩机、烃泵等）操作规程
充装用设备和仪器仪表的运行、巡检、维护保养、检修、定期检查和检定记录；罐区巡检记录
罐车卸载作业人员
R2
注：1.岗位填写站长、技术负责人、安全管理人员、充装作业人员、气体分析化验员等；
2.充装人员数量按充装单位加气机总数的1.5倍配备，且每班不少于3人
主要充装设备与安全设施
序号
设备设施名称
规格型号
数量
制造单位
购置时间
备注
质量保证体系见证资料
管理制度名称
操作规程名称
工作见证名称
各类人员岗位责任制
申请单位法定代表人：（签字） （单位公章）
年 月 日
注：（1）充装介质类别填写压缩气体、液化气体；
（2）品种填写充装介质名称或者化学分子式，如LPG、CNG、LNG。
单位主管部门意见
1.有主管部门时，主管部门签意见、加盖公章；
2.无主管部门时，填写“本单位不存在主管部门”并加盖申请单位公章。
主管部门负责人：
车用气瓶充装许可申请书
申请单位：××××公司（加盖公章）
申请日期：年 月 日
充装介质：（CNG、LNG、LPG）
申请类别：（首次、换证、增项）
辽宁省质量技术监督局制
申请单位基本情况
单位名称
××××公司（加盖公章）
注册地址
（工商注册地址）
法定代表人
×××
技术负责人
×××
营业执照注册号
××××××××××××××××××
认证机构
认证日期
认证有效日期
申请许可项目
在原有许可栏内打〇；新申请或增项的，在新申请栏内打√
序号
充装介质类别
充装介质名称
充装地址
原有许可
新申请许可
备注
申请人声明与签署
在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照有关规定申请充装许可，请予受理审查，取得充装许可后，严格执行有关法规标准，保证充装质量，接受安全监察。
事故上报制度
接受安全监察制度
质量信息反馈制度
安全防火制度
车用气瓶采用电子信息化手段对气瓶充装进行控制和记录制度。
提交的文件资料
序号
文件资料名称
备注
1
营业执照（复印件）
1份
2
规划审批手续
1份
3
消防验收意见书
1份
4
充装质量管理体系文件（目录）
1份
5
充装单位事故应急预案（目录）
1份
6
充装单位情况介绍（包括办公室、资料档案室、仪器设备室、仓库、车间、设备、人员、质量管理等方面情况）
不合格气瓶处理制度
移动式压力容器卸车操作规程
移动式压力容器卸车记录
计量器具及仪器仪表定期校验制度
事故应急处理操作规程
充装单位安全检查记录
人员培训、考核和持证上岗制度
特种设备作业人员培训考核记录
资料（包括介质成分检测报告单）管理制度
质量信息反馈记录
用户宣传教育与服务制度
事故应急预案演练记录
事故应急救援预案定期演练制度