职务：
日期：
（单位公章）
年月日
注：(1)设备品种，按照申请单位申请的具体充装项目分别填写 “铁路罐车”、“汽车罐车”、“罐式集装箱”、“长管拖车”、“管束式集装箱”、”气瓶”； (2)充装介质类别，分别填写“压缩气体“、”高（低）压液体气体”、“冷冻液化气体”、“液体”、“溶解气体”、“混合气体”； (3)充装介质名称，填写申请充装的所有介质。
-2-
近几年工作情况
年份
充装介质类别
数量（吨或者立方米）
产值(万元)
－20－
占地面积 充装场地面积 管理和技术人员数
部
申请单位资源
m2
厂房总面积
m2
年产值
持证充装人员数
各部门人员组成
门
部门负责人
m2 万操作人员情况
学历
所学专业
职务/职称
特种设备作业持证情况
作业项目、类别
证书编号
23
－
－
注：“作业项目”指的是，在质量保证体系中担任责任人员的项目，持证人员所持有证书中的具体项目等。
主要充装设备和设施状况
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
设备名称
设备能力
数量
主要检验与化验仪器设备状况
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
仪器设备名称
仪器设备能力
数量
自行校验仪器设备能力
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
仪器设备名称
校验范围
提交的文件资料
序号
文件资料名称
篇幅或者页数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
备注
移动式压力容器/气瓶充装许可申请书
申 请 单 位： 申 请 日 期： 申 请 类 别：
－0－
单位名称 所在国 所在市(地) 单位地址 组织机构代码 行政区划代码 电话 电子邮箱 所属行业 批准成立机关 营业执照登记机构 固定资产 技术负责人
认证项目
申请单位基本情况
中国
所在省 所在区(县)
法定代表人
邮政编码
传真
互联网网址 单位性质 （经济类型） 成立日期
营业执照注册号
万元
注册资金
总人数
取得相关认证
认证机构
认证日期
万元 认证有效期
机构名称 机构地址 组织机构代码 代理负责人 电子邮箱
申请代理机构
法定代表人 电话 传真
－1－
申请许可项目
序号
设备品种
（在原有的资格栏内打○；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打√）
充装介质类别
充装介质名称
原有许可
新申请许可
备注
申请人声明与签署
在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有 关司法限制与处罚。现按照规定申请充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。
申请单位法定代表人： （签字）