住院病
主诉:
现病史:
既往史:否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手 术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。
个人史:无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居 住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健 康生活习惯。
无冶游史,无性病史。
月经及婚育史:月经初潮 岁,经期 天,周期 天,末次月经日期,经量中等, 无痛经,月经规律。
适龄结婚,G2P2育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子 女体健。
家族史:无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、 高血压家族史。
体格检查
体温°C 脉搏次/分 呼吸次/分 血压mmHg
一般情况:发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表 情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。
皮肤、粘膜:色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘 蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结:全身及局部浅表淋巴结未及肿大。
头部:头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛。
头发色黑,分布均 匀。
眼:眉毛分布均匀,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫。
眼球无异常凸出及凹 陷。
眼球运动正常,无震颤。
结膜无充血、无苍白,巩膜瓷白无黄染,角膜透 明无白斑。
双侧瞳孔等大等圆,直径 2mm 直接、间接对光反射存在。
调节反 射,辐辏反射存在
耳:耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。
鼻:鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌 物,鼻窦区无压痛无压痛。
口腔:口唇无紫绀,粘膜粉红无溃疡,无缺齿龋齿义齿,牙龈无出血无溢脓, 舌苔薄白,伸舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见肿大。
颈部:双侧对称,无包块,颈软无抵抗,未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。
气管居中,甲状腺无肿大,未及结节,未闻及颈部血管杂音。
胸部:胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。
胸壁无水肿、皮下气肿、 肿块,无胸壁静脉怒张。
姓名
性别
年龄
婚姻
职业
单位或住址:陆良县
籍 贯: 贯:云南省陆良县 族:汉族 民 族:汉族 入院日期: 记录日期: 2013-06-16 2013-06-16 病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠
肺脏:
视诊:双侧呼吸运动对称,肋间隙正常。
触诊:胸廓扩张度对称,语颤对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊:叩诊清音,肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间,肺下界移动度7厘米。
听诊:双肺呼吸音清,未闻干湿罗音及哮鸣音。
语音传导对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦音。
心脏:
视诊:心前区无异常搏动及隆起,未见明显心尖搏动。
触诊:心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处,范围1.5cm,无弥散。
无抬举样心尖搏动。
各瓣膜区未及震颤,无心包摩擦感。
叩诊:心脏左右浊音界如下
左锁骨中线距正中线7.5厘米。
听诊:心率次/分,律齐,心音有力,A2=P2,未闻及额外心音及心脏杂音,未闻及心包摩擦音。
周围血管:双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常,脉搏次/分。
无交替脉,无
水冲脉,无脉搏短绌,无奇脉。
毛细血管搏动征阴性。
未闻及大血管枪击音。
腹部:
视诊:腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,无疤痕,无胃肠型及蠕动波,无疝。
触诊:腹软无紧张,无异常包块,无压痛、反跳痛。
剑下肋下未触及肝。
脾未及。
胆囊未及,Morphy' s征阴性。
肾未及。
叩诊:全腹叩鼓音,无肝、脾、肾区叩击痛,移动性浊音阴性。
听诊:肠鸣音正常,5次/分,无气过水声。
未闻腹部血管杂音。
肛门、外生殖器:(未查)
脊柱四肢:脊柱外形正常无侧凸,各向活动度正常,无压痛,无直接、间接叩击痛。
四肢外形正常,各向活动度正常,肌力正常对称,肌张力正常,双侧无下肢静脉曲张及水肿,浮髌试验阴性,无杵状指/趾。
神经系统:腹壁浅反射存在,双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。
双
侧膝腱反射及跟腱反射存在。
Brudz in ski征及Kernig征阴性,双侧Babi nski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenhein征阴性。
专科检查
辅助检查
病历摘要
患者姓名,性别,年龄、。
因【主诉】”于【入院时间】入院。
【现病史】, 查体体温°C,呼吸次/分,脉搏次/分,血压mmHg皮肤黏膜正常,全身浅表及局部淋巴结未及肿大,肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心音有力,心律齐,心率次/分,各听诊区未闻及异常心音及杂音,腹平软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未及,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。
【辅助检查】。
最后诊断:入院诊断:
1、 1
2、 2
3、 3
4、 4
住院医师签名:
上级医师签名:。