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住院大病历模板

住院病历
姓名性别
年龄婚姻
民族职业
籍贯住址
入院时间记录日期
联系电话过敏史
病史叙述者患者本人可靠程度可靠
主诉:左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时
现病史:患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤,当即疼痛,流血,活动正常,自行往伤口上涂抹清凉油,行简单包扎后急
来我院就诊。

患者自病以来无体重减轻,饮食差,睡眠差、二便正
常,精神尚可。

既往史:平素身体健康,无急慢性传染病及传染病接触史;无“肝炎,肺结核”等传染病史,无“高血压,糖尿病”史。

预防接种史不详;无
手术外伤史;无输血史;
个人史:出生生长于原籍。

二十岁开始吸烟,3包/天。

二十岁开始喝酒,2瓶/餐。

未到过流行病疫区,无特殊嗜好,无毒物接触史,无重大精
神创伤史。

婚姻史:25岁结婚。

婚后育有三子一女,妻子及儿女身体健康。

家族史:父母已逝,死因不详,家族中否认“高血压,糖尿病”等遗传病史。

否认“肝炎,伤寒,肺结核”等传染病史。

体格检查
一般情况:体温37.1℃,脉搏67次/min,呼吸20次/min,血压138/75mm Hg,发育正常,营养中等,被动体位,神志清楚,对答切题,查体合作,慢性病容。

皮肤、粘膜:无明显黄染,无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

弹性佳,毛发分布正常。

淋巴结:未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部
头颅:无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。

头发略显灰花、有光泽,无秃发。

眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。

双眼睑无浮肿,眼球运动自如。

结膜无充血,无水肿。

巩膜无黄染,角膜透明。

两侧瞳孔等大同圆,对光
反应良好。

耳部:耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。

鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。

口腔:口唇无发绀、无疱疹。

齿龈无肿胀、出血及溢脓。

舌质红,苔黄腻。

伸舌居中,舌肌无震颤。

口腔粘膜无溃疡,咽后壁无充血。

扁桃体
不肿大,无脓性分泌物。

软腭运动对称,悬雍垂居中。

颈部:柔软,对称,颈静脉无怒张,未见动脉异常搏动。

气管居中,甲状腺不肿大,无结节、触痛,未闻及血管杂音。

胸部
胸廓:无畸形,两侧对称,运动正常,肋弓角约90º,胸壁无静脉曲张及压痛。

双侧乳头对称。

肺脏
视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。

触诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。

叩诊:呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。

听诊:呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,未闻胸膜摩擦音。

心脏:
视诊:未见心尖搏动,心前区无局限隆起。

触诊:心尖搏动未触及,心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

叩诊:心浊音界如附表。

锁骨中线距前正中线9cm。

右(cm)肋间左(cm)
2Ⅱ2
2Ⅲ3
3Ⅳ 4.5
Ⅴ6
听诊:心率67次/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,A2>P2无心包摩擦音。

腹部
视诊:腹膨隆,两侧对称,腹壁静脉显露,腹式呼吸消失。

未见肠型、蠕动波及异常搏动。

触诊:腹壁柔软,中上腹有轻压痛,未触及包块及异常搏动。

肝下缘在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。

脾平
卧位未触及,右侧卧位左肋缘下刚触及。

双肾均未触及。

叩诊:肝浊音上界在锁骨中线第6肋间,上下径全长13cm,肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音。

听诊:肠鸣音存在,不亢进,未闻气过水声及血管杂音。

外阴及肛门:尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。

肛门无肛裂及外痔。

脊柱及四肢:脊柱生理弯曲消失,4.5.6腰椎椎体压痛。

肋脊角无叩击痛。

四肢无畸形,下肢无浮肿,无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾。

关节无红肿,运动自如。

桡动脉、足背动脉搏动存在。

神经系统:肢体感觉正常,运动无障碍。

肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。

巴彬斯奇征阴性,克尼格征阴性。

外科检查
外科情况:四肢关节无畸形,活动正常,双下肢无浮肿,肌张力正常,左手食指与中指指间关节背侧均可见一横行伤口,长约4cm,深
约1cm,皮瓣供血不足致苍白,肌伸功能尚可无特殊。

辅助检查
暂缺
初步诊断:左手食指中指切割伤 . .。

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