※<解剖生理概要>第七节呼吸系统的评估[解剖生理概要]呼吸系统是通气与换气的器官，其结构精细复杂，可分为鼻、咽、喉、气管、支气管和肺脏，以及循环淋巴和神经等系统。

胸膜、胸膜腔、纵隔、胸廓和呼吸肌等均为保证呼吸运动的必要装置。

呼吸系统检查是全身检查的重要部分。

1．胸部的体表标志胸部检查的目的是评估胸内脏器的生理、病理状态。

胸部的体表标志可以协肋检查看确定内部结构的正确位置和发生病变的部位及范围，便于正确描述与记载。

胸部体表标志包括骨性标志、人为划线与分区。

熟知胸部的自然标志和人为标志具有十分重要的意义。

(1)骨骼标志1)胸部骨骼主要包括12个胸椎、12对肋骨以及腕骨、前胸壁有胸骨、肋骨、锁骨（图4—7—1）。

胸骨：呈扁平状，居胸廓前方的正中位，自上而下分为胸骨柄、胸骨体和胸骨剑突3部分。

①胸骨炳(Manubrium sterni)：为胸骨上端呈方形的骨块，其上部两侧与左击锁骨端相连接，形成胸锁关节。

②胸骨角(Sternal angle)：胸骨柄与胸骨体有纤维软骨连接成微隆起的胸骨角，又称Louis 角，可以看得到，也可以摸出。

其两侧分别与左、右第2肋软骨相连接，成为前胸壁时数肋骨的重要标志。

胸骨角部位又相当于左、右主支气管分叉处，主动脉弓水平、心房上缘、上下纵隔交界部，与背部第4、5胸椎相对应。

胸骨体除与第2—7肋软骨形成关节外，再向下与剑突结成—体。

③胸骨剑突(xiphoid process)：为胸骨体下端突出部分，呈三角形，底部与胸骨体相连接。

胸骨下角(intercostals space)：为前胸下缘由第7—10肋软骨依次相依附而形成肋弓，两侧肋弓与胸骨下端相交之夹角为肋骨下角，又称腹上角。

正常70—1100，因体型不同而有差异．瘦长型较锐，矮胖型者较钝，深吸气时可增宽。

其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域。

助间隙(intercostal space)：为两肋骨之间的间隙，第1—2肋骨之间隙称第1肋间隙，策2—3肋名之间隙称第2肋间隙，依次类推。

第1前肋骨被锁骨遮盖，常不能触及。

胸骨上窝(suprasternal fossae)：为胸骨上方的凹陷部，正常气管位于其后。

锁骨上窝(supraclaricular fossae)：为锁骨上方的凹陷部，相当于肺尖部位。

锁音下窝(infarclaricular fossae)：为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘。

2)后胸壁的骨骼有胸椎、肋骨、肩胛骨。

脊柱棘突(spinous process)：是背部正中线的标志。

第7颈椎棘突是颈胸交界部的骨性标志，低头时较易见到和触到。

其下成为计数胸椎的起点(图4—7—2)。

肋骨(limb)：12对肋骨在背部均与相应胸椎相连，肋骨由后上方向前下方倾斜．其倾斜度上方略小，下方稍大。

第1～7对肋骨以软骨直接与胸骨连接，第8～l0对肋骨则分别依附在前—对肋骨的软骨上．间接地与胸骨衔接，构成胸廓的骨性支架。

第11、12对肋骨的前端游离于腹壁的肌组织内，呈悬浮状态，称浮肋。

肩胛骨(scapula)：为后胸壁上部活动较大的骨性标志，于两上肢自然下垂时占第2～7后肋范围。

肩胛骨最下段称肩胛下角，相当于第7或第8后肋水平。

肋脊角(costospinal angle)：由第12肋骨与脊柱构成的夹角称肋脊角，其前方为肾脏、上输尿管所在区域。

(2)胸部人工划线与分区(图4—7—3)1)胸骨中线：又称前正中线，为通过胸骨中点的垂直线。

2)锁骨中线：为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。

3)腋前线：为腋窝前皱壁向下延伸的垂直线。

4)腋后线：为腋窝后皱壁向下延伸的垂直线。

5)腋中线：为腋前线与腋后线之间的中点，即由腋窝顶部向下的垂直线。

6)脊柱中线：又称后正中线，为通过脊椎棘突的垂直线。

7)肩胛下角线：上肢自然下垂时通过肩胛下角的垂直线。

8)肩胛下线：为连接两侧肩胛下角的水平线。

9)肩胛上区：为肩胛岗上方的区域，外上方以斜方肌上缘为界侧为肩胛骨内缘。

10)肩胛区：上界为肩胛岗，下界以肩胛下角为水平线，内侧为肩胛骨内缘，外侧为腋后线。

11)肩胛下区：为肩胛下线以下，第12后肋以上区域。

12)肩胛间区：外界为肩胛骨内缘，内侧为脊椎中线，下缘为肩胛下线，上缘为第1胸椎水平。

2．肺和胸膜肺脏位于胸膜腔中，气管自颈前部正中沿食管前方进入胸部，在平胸骨角处分为左、右主支气管，分别进入左、右肺内。

右主支气管粗短而陡直，与气管中线构成25—300角。

异物易吸入其中。

左主支气管细长而倾斜，与气管中线构成500角。

右主支气管又分为3支，分别进入右肺的上、中、下3个肺叶。

左主支气管又分为2支，分别进入左肺的上、下2个肺叶。

以后各自再分支，分别进人相应的肺段。

左胸前内部有心脏占据，每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位。

对肺部疾病的定位具有重要意义（图4-7-4）肺尖高出锁骨之上，其最高点延伸至锁骨内1／3向上2—3cm，无胸廓保护，易被外力致伤或穿刺损伤。

肺外侧界与侧胸壁的内部表面相接触，肺内侧界与肺门、纵隔相依附。

肺下界：左右两侧位置基本相同。

前胸部的肺下界始于第6肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第8肋间隙，后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩胛线处位于第l0肋骨水平。

胸膜：是位于胸腔内的两层浆膜。

覆盖在肺表面并延伸至肺叶间裂隙的胸膜称为脏胸膜。

覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔外部的胸膜称为壁胸膜。

两层胸膜在肺根部互相返折延续．围成左、右两个完全密闭的胸膜腔。

腔内为负压，有少量浆液起润滑作用，以减少呼吸时两层胸膜之间的摩擦。

在胸腔底部，肋胸膜与隔胸膜会合形成的锐角，称肋膈窦，有2--3个肋间高度。

由于其位置最低，当深吸气时也不能完全被扩张的肺所充满，而当胸膜腔内有渗出时，首先积聚于此。

3．肺的循环系统肺脏有两组血管，一组为肺循环，由肺动脉干及其分支、毛细血管和肺静脉组成。

全身器官回心静脉血均流经肺循环，在肺内进行气体交换，是功能血管。

另一组为支气管循环：包括支气管动脉和静脉，是肺、气道和胸膜等的营养血管。

肺循环与体循环不同点在于肺动脉内流通的是静脉血，分支较细，壁较厚，弹性差，具有极大的扩展性。

因而肺动脉压较体循环压力低，只有体动脉压的1／6—1／5，平均3．0／1．2kPa。

由于肺循环具有极大的扩展性，血容量的变异也较大，有利于血液回流。

肺静脉的特点为携带的是动脉血，无瓣膜，不与肺动脉伴行。

4．肺的淋巴系统肺组织和胸膜、除肺泡外，均有丰富的淋巴组织，可分为淋巴管丛和淋巴样组织结构。

淋巴管丛分浅、深两层。

浅层淋巴管分布在脏层胸膜下、肺小叶外围的结缔组织中，形成肺表面能见到的宽孔网状结构。

深层淋巴管则环绕于支气管、肺动静脉周围的结缔组织，并伴随其分支，分布到呼吸性细支气管水平。

深、浅丛淋巴管在胸膜和肺门处相互交流，随血管和支气管的节律持续性运动，使淋巴液流向引流的淋巴结。

淋巴结主要分布于气管、肺门及纵隔内，它们的引流路程复杂，具有很大差异。

淋巴组织的沉积物遍布于整个气管至呼吸性细支气管，可能与肺脏的抗体与免疫反应有关。

5．肺脏的神经系统肺脏接受运动和感觉两类神经的支配。

交感和副交感神经属于内脏运动神经，主要调节气管、支气管与血管等平滑肌的舒缩及腺体分泌。

肺内脏感觉神经未梢分布于气管及支气管粘膜上皮、血管外膜和脏层肋膜，能接受及传入感觉冲动。

两类神经共同维持肺脏的正常呼吸。

人体组织细胞不断新陈代谢，代谢所消耗的氧随时从外环境吸收，氧化代谢产物一氧化碳则向外徘出。

吸入氧，排出二氧化碳称为气体交换。

呼吸系统的主要生理功能就是完成气体交换。

呼吸功能与血液循环功能密切配合，肺循环与外环境之间的气体交换称为外呼吸，体循环与组织细胞之间的气体交换称为内呼吸。

呼吸生理与外呼吸过程的各个环节有关，包括肺容量、通气、换气、呼吸动力、血液运输、呼吸节律的控制和通气的调节。

※<主观资料收集>[资料收集](一)现在史呼吸系统病变的症状可有全身症状和呼吸系统症状两大类。

全身症状主要是一些中毒性表现，有急性的或慢性的，如发热、出汗、食欲不振、消瘦、乏力、衰竭等。

呼吸系统最常见的症状是咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难．应详细询问并进一步了解其特点o1．咳嗽要问清咳嗽的病程、轻重程度、发作时间有何特点。

一般急性疾病的咳嗽比慢性疾病的咳嗽为重；疾病范围越大，咳嗽越重；病变发生在气管、支气管者，由于该处丰富的神经，比发生在肺实质更为剧烈。

咽炎、喉炎往往在临睡时或夜间加重。

慢性气管炎、空洞性肺结核和肺脓肿等痰量较多的疾病，多在早晨醒来因排痰而咳嗽较剧。

鼻咽部分泌物常引起剧烈干咳。

气管病变或受压引起的咳嗽有一种敲破锣的声音。

小儿百日咳有典型的吼声。

支气管哮喘或左心衰竭患者夜间有阵咳。

饮食引起的呛咳要怀疑食管支气管瘘的存在。

素有慢性咳嗽的吸烟者，若咳嗽性质有改变，应警惕肺癌的可能。

其他还应了解有否接触到刺激性物质，是否长期吸烟，有否应用止咳药物，用法及用量。

2．咳痰应询问每天痰量多少．痰的性质、形状、颜色、稀稠度、嗅味以及是否容易咳出。

支气管炎的痰量—般较多，为白色泡沫粘性痰，杂有黄色成分时表明有继发感染。

呼吸道或肺组织感染性疾病的痰一般是较稠的黄绿色脓性痰。

长期咳脓痰，间或小量或大量咯血，有时带腥臭味，要考虑支气管扩张症。

肺炎患者有时可咯“铁锈色痰”。

支气管哮喘者咯少量粘碉痰。

恶臭痰是由梭形杆菌、螺旋体或厌氧茵感染所产生。

粉红色稀薄泡沫痰是肺水肿的特征。

3．咯血应了解咯血的量和性状，病程，是持续性还是间断性，伴随症状。

一般反复小量咯血常是肺癌早期表现．必须认真检查。

动脉出血量大于静脉血，可引起中到大量咯血。

大咯血最常见于支气管扩张、空洞性肺结核等。

肺实质出血由于肺组织具有弹性收缩性，出血容易凝固而停止。

支气管动脉属体循环、压力较高，加以支气管腔内无阻力，血液不易凝固，极易发生大咯血。

在日常工作中遇到咯血患者，首先要考虑的是肺结核、支气管肺癌、支气管炎、支气管扩张和肺脓肿。

其他可考虑二尖瓣狭窄、肺囊肿、肺栓塞、先天性毛细血管扩张、血液病和紫癜等。

4 胸痛胸痛是容易引起注意的一种表现，应询问胸痛的部位、性质，是持续的还是突发的，有无胸部外伤史，活动或运动是否会加重，疼痛发生在平静呼吸还是深呼吸时，或在咳嗽、喷嚏时加重。

一般胸膜受刺激引起的疼痛是刀割样锐痛，如突然发生局部剧烈胸痛，伴气促，很可能是自发性气胸。

神经肌肉痛的特点是部位不固定。

带状疮疹可引起烧灼或刀割样痛，并沿肋间神经分布。

心血管疾病如心绞痛引起的胸痛发作与用力及情绪有关，呈持续性剧烈疼痛，向颈、肩部放射。

食管疾病引起的为胸内深部疼痛，一般伴有进行性吞咽困难、恶心和进食疼痛。

食管裂孔疝引起的是一种餐后胸骨后钝痛，于过饱后用力或俯身时加重，直坐或直立可减轻，也可于数分钟至1h内自行消失。