[微型营养评定(MNA)]
微型营养评定表
基本信息
门诊号：病区：床号：姓名：性别：年龄：
身高：现在体重：原来体重：体重丢失百分比：
临床诊断：
人体测量评定
1：体重指数BMI?现BMI BMI<18.5=0 18.5≤BMI<23.9=1 24≤BMI<28=2 BMI≥28=3 2：上臂中点围？☐MAC<21=0.0 ☐21≤MAC<22=0.5 ☐MAC>22=1.0
3：小腿围？☐CC<31=0 ☐CC≤31=1
4：近3个月体重丢失？☐大于3kg=0 ☐不详=1 ☐介于1~3kg=2 ☐体重无丢失=3
总体评价
1、病人是否独居? ☐否=0 ☐是=1
2、每日服用超过3种药物？☐否=1 ☐是=0
3、在过去的3个月内病人是否遭受心理应激和急性疾病？☐否=1 ☐是=0
4、活动能力? ☐需卧床或长期坐着=0 ☐能不依赖床或椅子，但不能外出=1 ☐可外出活动=2
5、是否有精神问题/心理问题？☐严重智力减退或抑郁=0 ☐轻度智力减退=1 ☐无问题=2
6、是否有压痛或皮肤溃疡？☐否=1 ☐是=0
膳食评定
1、每餐食用几顿正餐？☐1餐=0 ☐2餐=1 ☐3餐=2
2、1）他/她的消费状况？每天至少1次消费? ☐是☐否
2）每周食用2次或更多豆类或蛋类? ☐是☐否
3）每日食用肉类、鱼类或禽类? ☐是☐否
☐1个或0个是=0.0 ☐2个是=0.5 ☐3个是=1.0
3、他/她是否每日食用2次或更多水果或蔬菜？☐是=1 ☐否=0
4、该病人在过去的3个月内是否因为食欲减退、消化问题、咀嚼或吞咽等导致摄食减少？
☐食欲严重降低=0 ☐食欲中度下降=1 ☐没有变化=2
5、每日消费几杯饮料？☐小于3杯=0.0 ☐3~5杯=0.5 ☐多于5杯=1.0
6、摄食方式？☐完全需他人帮助=0 ☐可自行进食但稍有困难=1 ☐可自行进食无任何困难=2
主观评定
1、该病人是否认为自己有任何营养问题？☐营养不良=0 ☐不能确定=1 ☑营养良好=2
2、与同龄他人比较；该病人认为自己的健康状况如何？☐不好=0.0 ☐不清楚=0.5 ☐一样好=1.0 ☐更好=2.0
加粗部分筛选总分(14)：≥12 正常，无需评价≤l1 可能营养不良，继续完成其他评价。

MNA分级标准：总分≥24表示营养状况良好；总分17～24为存在营养不良的危险；总分<17明确为营养不良。

得分：评价结果：
评价者：时间：。