• (2)病毒性脑膜炎：以柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒常见，发病前多有腹泻或上 呼吸道感染病史;急骤发病且高热时伴肌肉疼痛;呈自限性病程，一般2-3周。头部或检查多无异常;脑脊液白 细胞计数增加(<1×10^9)，以淋巴细胞比例增加为主，葡萄糖和氯化物于正常值范围或略降低。
• (3)新型隐球菌性脑膜炎和(或)脑炎：呈慢性病程，其临床表现和脑脊液改变酷似结核性脑膜炎，但可自行 缓解;有鸽粪密切接触史、长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂者应提高警惕。脑脊液墨汁染色、迈-格-姬() 染色或阿利新蓝染色呈阳性。此外，结核性脑膜炎还需及脑脓肿、脑寄生虫病、脑膜癌病、淋巴瘤等中枢 神经系统感染或肿瘤性疾病相鉴别。
•无结核性脑膜炎 • 已有其他疾病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的二元疾病征象。 • 根据患者年龄，免疫状态机地域分布应行相应的微生物学（染色、培养、核酸检测）、血清学或病理 学检查，建议常规行革兰氏染色、墨汁染色、梅毒螺旋体及检测。
结核性脑膜炎诊断分类图
鉴别诊断
• (1)化脓性脑膜炎：由化脓性细菌引起，呈急性发病，伴高热、寒战;有结核病密切接触史、结核菌素纯蛋白 衍生物()试验和胸部X线发现结核病征象可资鉴别。脑脊液白细胞计数明显增加(1×10^9)，以中性粒细胞 比例增加为主，葡萄糖降低较结核性脑膜炎明显;脑脊液细胞涂片或细菌培养可见致病菌生长。外周血白细 胞计数明显增加，神经系统外可见化脓性感染灶。经不规则抗生素治疗后易造成临床表现不典型，需注意 鉴别诊断。
结核性脑膜炎的诊断 与治疗
概念 •结核性脑膜炎 是由结核分枝杆菌（）感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。
的诊断
• ◆ 早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型 ◆ 脑脊液收集有限，是细胞内寄生菌，很多检 测的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。 ◆ 目前，尚无一种方法可完全解决诊断的问题
诊断依据
• 临床上常用诊断依据 • 1. 临床依据
1 抗结核药物的使用
• 1.2 多耐药结脑的药物治疗 • 由于结核病患者治疗不规律，导致耐药增多，等统计了1999-2002年南非350例中有8.6%的患者对异烟肼
和利福平耐药，其中17例患者死亡，这也提示了多耐药的死亡率较高。等指出针对耐药现象应早期治疗、 治疗方案个体化、使用二线药物剂量最大化、多种药物同时使用。主张：如果确诊为感染耐药结核，4-5种 抗结核药加用氟喹喏酮类药物、β-内酰胺抗菌素和干扰素。等认为，氟喹喏酮类药物可以在多耐药的患者 中长期使用。主张：如出现耐药，可选用阿米卡星()、氧氟沙星()、左氧氟沙星()、卷曲霉索（)、环丝氨酸 ()、利福布汀()、异烟肼对氨基水杨酸盐。选用原则应以药敏试验结果为依据。
的治疗
1 抗结核药物的使用
• 目前对结脑治疗肯定的药物有：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、丙硫异烟胺、对氨基水 杨酸钠、左氧氟沙星等。
1 抗结核药物的使用
• 1.1常用药物、用法及不良反应 ①异烟肼(H)，全杀菌药，早期杀菌作用最强，易透过血脑屏障。成人600900，异烟肼代谢属快速乙酰化型，为保持脑脊液中有效抗菌浓度，重症可以用至1200，儿童15-30()，静 脉滴注，3个月后减量口服。主要不良反应为周围神经炎及肝脏损害。②利福平(R)，全杀菌及灭菌药，不 能或不易透过血脑屏障，只有部分通过炎性血脑屏障，脑脊液中是血中浓度的1020%，但已超过最低抑菌 浓度。成人450-600，儿童10-20m ()，空腹顿服。主要不良反应为肝、肾功能损害、胃肠道反应、流感样 综合征及白细胞、血小板减少。③链霉素(S)，半杀菌药，对碱性环境下细胞外结核菌有杀灭作用，不易透 过血脑屏障，脑膜炎时脑脊液是血中浓度的20%。成人0.75-1.0，儿童15(), 1次肌内注射。主要不良反应为 听神经及肾脏损害。④吡嗪酰胺(Z)，半杀菌药，对急性炎症区、干酪病灶区内生长缓慢的结核菌有特殊杀 菌作用。能自由通过血脑屏障，在脑脊液中浓度高，可以作为治疗主药。成人1.5，儿童10-20()，顿服。主 要不良反应为肝脏损害及尿酸增高致关节痛。⑤乙胺丁醇(E)，抑菌药，结脑时脑脊液中浓度是血液浓度 1050%，主要不良反应为球后视神经的损害。
最大=4分
结核性脑膜炎诊断评分
结核性脑膜炎诊断评分
• 影像断评分
结核性脑膜炎诊断评分
• 其他部位结核证据
（最大分=4分）
结核性脑膜炎诊断评分
• 诊断分为4个类型
• 1.确诊的 • 2.很可能的 • 3.可能的 • 4.无
诊断
诊断标准
• 结核性脑膜炎早期诊断是获得良好预后之关键，需结合病史、临床症状及体征、影像学表现和脑脊液结果。 然而，由于结核性脑膜炎临床症状和脑脊液改变不典型，给诊断带来极大困难，且病情进展迅速，病残率 和病死率极高，需多次、多方式进行相关检查以免误诊或漏诊。(1)确诊的结核性脑膜炎：①符合临床标准， 同时具备以下一项或多项条件，即脑脊液检出抗酸杆菌;脑脊液结核杆菌培养阳性;脑脊液结核杆菌核酸扩 增试验()阳性。②脑组织或脊髓组织发现抗酸杆菌生长或呈结核病病理改变，同时存在临床征象和相应的 脑脊液改变，或尸检呈现脑膜炎症反应。(2)很可能的结核性脑膜炎：符合临床标准，同时具备以下各项条 件，即临床评分≥10分(无神经影像学表现)，或临床评分≥12分(伴神经影像学表现);脑脊液或神经影像学评 分≥2分;排除其他类型脑膜炎。(3)可能的结核性脑膜炎：符合临床标准，同时具备以下各项条件，即临床 评分6-9分(无神经影像学表现)，或临床评分9-11分(伴神经影像学表现);未行腰椎穿刺脑脊液检查或神经影 像学检查者不得确定诊断。
2. 脑脊液依据 3. 脑影像学依据 4. 其他部位结核依据
临床上常用诊断依据
临床上常用诊断依据
临床上常用诊断依据
临床上常用诊断依据
•● 临床标准 •● 脑脊液标准 •● 脑影像学标准 •● 其他部位结核的证据
结核性脑膜炎诊断评分
结核性脑膜炎诊断评分
结核性脑膜炎诊断评分
• 脑脊液评分 •