住院病历
姓名：籍贯：
性别：民族：
年龄：入院日期：
婚姻：记录日期：
职业：病史陈述者：
单位或住址：可靠程度：
主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾：呼吸系统，循环系统，消化系统，泌尿生殖系统，血液系统，内分泌及代谢，运动骨骼系统，神经系统
个人史：
出生史（系GP，足月顺产儿。

生后无窒息。

出生体重。

新生儿期未见异常。

）
喂养史（人工/母乳喂养。

按时添加辅食。

无挑食。

）
生长发育史（抬头，翻身，现年级，成绩一般。

）
月经史（青春期女孩儿或与内分泌有关的写）
预防接种史
家族史：父母年龄，体健否，非近亲结婚。

否认家族类似病患者及遗传病史。

母亲孕育史（孕期平顺）。

同胞情况（一姐10岁，体健）
体格检查
体温，脉搏，呼吸，血压。

（体长，体重，头围）
一般情况：发育，营养，体型体位姿势，表情，神志语言，面色，步态。

（抱入病房）
皮肤：
淋巴结：
头部及其器官：（头）眼，耳，鼻，口（唇及口腔）。

颈部：
胸部：肺（视触叩听），心（视触叩听+血管[动脉搏动，血管杂音。

周围血管征，四肢血压比较]），腹部（视触叩听）。

肛门及生殖器：
脊柱四肢：
神经系统：
专科查体
辅助检查
时间（医院）：
常规，血液，其他，影响
病历摘要
入院诊断。