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免疫抑制性疾病和/或治疗
晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP最初经验性抗生素 静脉给药剂量
抗生素
抗PA头孢类 CEF CTD 碳青霉烯 IMP MEP 0.5q6h或1.0q8h 1.0q8h 1.0-2.0 q8-12h 2.0 q8h
剂量
抗生素
氨基糖苷类 GM TBM AMK 抗PA-FQS LVF CIP
• 是细菌耐药的表型，不是基因型 • 敏感性折点大多缺少完善的临床试验证据 • 仅以血清浓度进行评价，不考虑感染部位，会 造成混乱 • 各国标准不一致，有的差别很大
PK/PD参数
Time > MIC
• • • • • • • 青霉素 头孢菌素 单酰胺 碳青霉烯类 大环内酯类 克林霉素 氟胞嘧啶 • • • • •
Peak: MIC
氨基糖甙 喹诺酮 酮内酯 两性霉素B 甲硝唑 • • • • • • • •
AUC: MIC
链阳霉素 替考拉宁 万古霉素 四环素 阿奇霉素 喹诺酮 氟康唑 恶唑烷酮
依据PK/PD抗菌药物分类
浓度依赖性 时间依赖性 与时间有关、但抗菌 活性持续时间较长 时间依赖且PAE 或T1/2较长
• 某类（种）感染病原谱及其流行病学分布规律 • 临床病情
严重程度 免疫状态 用药限制因素（肝、肾功能）•••

• 抗生素知识 • 当地耐药情况 • 循征医学证据
经验性治疗虽属无奈，但绝对是必须的
• 临床微生物诊断技术发展滞后 • 某些部位的感染非创伤性手段难以获得 无污染诊断标本 • 临床感染本身的复杂性和某些不确定性 • 为改善预后，任何感染特别中重症感染 都必须及早抗菌治疗
疗 另换
评
述
L-AMB(3~5mg/kg*d iv), 缺少临床资料，初始 ABLB(5mg/kg*d iv), 联合治疗不常规推荐； CPF(70mg/d IV,以后50mg/d iv)增加或转换另一类型 药在具体病人补救治 MCF(100~150mg iv,?) 疗时可以考虑 PCZ(200mg qid,以后400mg bid po) ITCZ（剂量取决于剂型）
剂量
7mg/kg•d 7mg/kg•d 20mg/kg•d
750mg qd 400mg q8h 15mg/kg q12h 600mg q12h
-L/-LAI PiP/Taz 4.5 q6h
万古霉素 利奈唑烷
IDSA2008关于（肺）曲霉病的推荐治疗（1）
类 型
侵袭性肺曲霉 病
治 首选
VCZ(6mg/kg iv q12h×1d,随后 4mg/kg iv q12h;口服 剂量200mg q12h)
MIC的缺陷
不能说明杀菌活性的时间长短
MBC：杀菌活性率，不能表示是否提高浓
度杀菌效率
MIC： 不能提供是否有抗生素接触后产生 的持续抑制作用 PAE (抗生素后效应) PAE-SME (抗生素后亚MIC效应) PALE (抗生素后白细胞增强作用)
MIC的缺陷
• 反映体外的活性，没有考虑药动学的因素
经验性抗菌治疗的不足
• 抗生素选择盲目性较大，增加选择性 压力，也造成资源浪费 • 临床判断与决策难度大，受个人因素 影响 • 给不规范行为留下空隙
当前病原学诊断中存在的问题
• • • • • 不重视，送检率低 标本采集不规范 实验室设备和技术落后，观念陈旧 临床与实验室缺少沟通 临床医师不会分析细菌培养和药敏报告
对致病菌的杀菌作 用取决与峰浓度
抗菌作用与同细菌接 触时间密切相关
氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素B、 daptomucin、甲硝唑
多数β-内酰胺类、林可 霉素类、恶唑烷酮类、
氟胞嘧啶 主要参数
链阳霉素、四环素、碳青 霉烯类、糖肽类、大环内 酯类、唑类抗真菌药
主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC
注意喹诺酮类的合理应用
在CAP未排除肺结核时尽量不应用喹诺酮类抗 菌药物。国际上已有不少报道，由于不确当使 用喹诺酮类导致肺结核诊断延误。 喹诺酮类治疗结核病必须严格掌握适应症，仅 适用于复治（特别是耐药）结核病和敏感非结 核分枝杆菌病的治疗，不应用于所谓“重症” 或“疗效不佳”的初治结核病。
A 大环内酯类 B 多西环素 2、合并症（慢心、肺、肝、肾 A 呼吸喹诺酮(莫西、吉米、左氧750mg) 疾病，糖尿病，肿瘤等）或 B 新大环内酯类+ β-内酰胺类优选高剂量阿 莫西林/克拉维酸或头孢曲松、头孢呋辛、 最近3月内应用过抗生素 多西环素 3、大环内酯高水平耐药(MIC≥16μ g/ml)Sp菌株高感染率(＞25％)地区，
• 宿主状况和药物不良反应
经验性治疗向靶向治疗转换的意义
• 及时经验性治疗以改善预后与靶向治疗 避免选择性耐药之间找到的结合点和平 衡点 • 一个目标两步走！同一治疗两步实施！ • 是对传统处方原则与习惯的重大修正 • 有助于澄清目前抗菌治疗的诸多混乱
临床治疗反应的评价指标问题
• SIRS的诊断指标＋器官感染的相应表现 • 肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性 状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等， 影像学改善常常较迟，不能作为主要参 考指标 • 发热是重要指标，但不要看成唯一指标
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IDSA2008 推荐(肺)曲霉病的推荐治疗（2）
类型 治 疗 首选 另换
类似侵袭性
评 述
因为需要很长疗程， 在经过一段时间的静 脉给药后，应考虑转 换为口服三唑类药物 如伏立康唑、伊曲康 唑 激素是治疗的基石， ICZ具有减少激素剂 量的作用
慢性坏死性肺 类似侵袭性 曲霉病(亚急性 侵袭性肺曲霉 病)
无合并症CAP考虑采用(2)所列药物 1、原来健康者 最近3月内未用过抗生素
优选抗菌治疗意见
病人情况
优选抗菌治疗意见
A. 呼吸喹诺酮类 B. 新大环内酯类+β-内酰胺类（头孢噻 肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴; 选择性病例应用厄他培南）； 多西环素可代替大环内酯类； 青霉素过敏者用呼吸喹诺酮。
住院(非ICU)
疗效高（50%对23%），药物相关肾、肝毒性发
生率<5%
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• 侵袭性肺曲菌病的疗程未确定，至少6～12周； 在免疫抑制患者应在免疫抑制期间持续始终，直
至病灶消失；抗真菌治疗成功者其后仍需免疫抑
制剂治疗时，持续或恢复抗真菌治疗可预防残留 病灶（目前影像学技术可以不被显示）的复发 • 局限性侵袭性肺曲菌病外科治疗指征：①病灶紧 邻大血管或心包；②来自单个空洞的咯血；③侵
过敏性气管肺 ICZ 曲霉病
VCZ(200mg q12h po)或 PCZ(400mg bid po)
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• 动物模型研究AmpB治疗曲霉病呈现剂量-效应关 系，但临床研究未能证明，而高剂量组毒副反应
发生率增加
• 卡泊芬净在常规治疗不能耐受或抵抗的病例有效
率可达40%；在侵袭性肺曲菌病较播散性曲菌病

病人情况
优选抗菌治疗意见
β-内酰胺类(噻肟、曲松、氨苄西林/舒巴坦)+阿奇霉素/ 呼吸喹诺酮类 呼吸喹诺酮+氨曲南(青霉素过敏)
ICU
通常情况
特殊考虑 铜绿假单胞菌 A. 抗假单胞菌β-内酰胺类+环丙沙星 B. 抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用） +阿奇霉素 C. 抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类+抗肺球喹诺酮 类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述β-lact CA-MRSA 万古霉素或利奈唑胺
胃肠道外给药 推荐药物
剂(阿莫西林复合剂)
大环内酯类(阿奇霉素,克拉霉素,
林/阿莫西林)
四环素 甲氧苄啶
柔红霉素)
2/3代头孢菌素 酮内酯类 泰利霉素
B组 B :
中度加重,有 危险因素
-内酰胺酶类/ -内酰胺酶类抑
氟喹诺酮类
-内酰胺酶类/ -内酰胺酶类抑
制剂(阿莫西林复合剂)
晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎
MDR 抗PA头孢（CEF、CTD），或抗 铜绿（PA） PA碳青霉烯类，或β-lact/酶抑制 产ESBL肺克 剂（P/T） + 不动杆菌 抗PA-FQs（环丙、左氧），或 AMG（阿米卡星、庆大、妥布）
MRS
军团菌
利奈唑胺或万古
MAL或FQs AJRCCM 2005；171：388
强调几点
• 抗生素使用前留取基本的和必要的标本 • 细菌培养要求定量或半定量，不要仅作 定性 • 肺部感染患者侵袭性诊断技术的应用 • 药敏试验标准化
经验性治疗要求广谱覆盖不等于“大万能”
• 根据不同类型感染病原谱的流行病学分布：
晚发 VAP—MDR-GNB、MRS、Lp BSI—葡萄球菌、念珠菌、GNB • 结合当地耐药资料 • 参考先期用药情况
及胸壁。外科治疗决策应当个体化
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2006年GOLD推荐治疗方案
AECOPD抗菌药物推荐方案
分级
Aaa1 A aaaaaaaa 轻度加重,无 危险因素
口服治疗 一线药物
如患者只有一个主要症状，无需 接受抗菌药物治疗
-内酰胺酶类药(青霉素,氨苄西
口服治疗 二线药物
-内酰胺酶类/ -内酰胺酶类抑制
临床表现 影像学 病原学：最难，有时需要侵袭性技术

抗结核与抗其他微生物治疗联合：
取决于结核病的活动性
经验性治疗与靶向性治疗的结合与统一 参考指南和当地的耐药监测资料 应用PK/PD理论指导临床治疗方案的制定 与实施
抗感染经验性治疗与靶向治疗的
结合与统一
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什么是经验性治疗（empiric therapy）
• 参考病原学检查
改用窄谱抗菌治疗出现病情反复怎么办?
• 原因 1.病原学诊断结果的特异性和敏感性存在问题 2.存在或新出现其他部位感染 3.其他：药物反应· · · • 处理 根据可能的原因给予相应处理