团险核保基础讲座
（潜质人员）
团险业务管理部/钟汉玲
概述
• 团体保险定义 • 团险核保的概念 • 团险核保的特点 • 团险核保的内容 • 团险核保的理念
什么是团体保险
• 定义： • 指以雇主或团体为投保人，与寿险公司订立一张总的保险
契约， • 为该团体符合资格的所有员工 • 提拱有关意外伤亡、疾病、医疗、养老等保险保障
《国务院关于深化企业职工养老保险制度改革的通知 》 国发（1995）6号1995年）
《城镇职工基本医疗保险制度》 国发（1995）6号1995年） 《保险法》 《合同法》
《关于印发《保险公司管理规定》的通知》 《关于规范保险公司分支机构业务经营区域的通知》 《关于人身保险业务有关问题的通知》 《关于严禁违规开展学平险业务的通知》等等
容
•投保团体人身保险的单位，该单位成员必须75%以上投保，而且投保
人数不低于8人。团体两全保险的保险期间不得低于3年。
•团体养老金保险保单中约定的被保险人领取养老金年龄，必须达到国 家规定的退休年龄。
文号 文题
保监发<1999>015号 关于人身保险业务有关问题的通知
主
（五）团体保险业务的退保金、团体两全保险的满期生存给付金，一律通 过银行转帐方式支付给原投保人，保险公司不得向投保人支付现金，更不
什么是团体保险? (继续)
•历史 - 大约追溯到1910年，在美国第一个团体保 险方案形成并为雇员提供利益开始， 这个概念就在 全球的保险市场中广泛传播开来。
• 美国 - 在团体保险领域中仍处于领先地位 ( 新的保障 计划，例如团体残疾赔付(Group Disability Income ) ，团体医疗费赔付(Group Medical Expense Insurance)，凯夫特瑞福利计划(Cafeteria Plan)，团 体万能寿险(Group Universal Life)，管理照料安排 (Managed Care arragement) )。
保单利益的安排
保单利益安排应考虑的因素 保额由整个计划自动决定，不应由员工自由选择 最高保额的限制 保费负担方式 危险评估要素 转保业务 小团体的核保
费率厘定
职业加费 团体人数折扣 团体经验退费 表定费率+经验费率
以下四种情形不适用费率折扣 年交保费太少 团体总人数低于50人 雇主分担总保费的比例低于50% 投保团体对寿险公司的行政支援与 配合不良
概述
• 团险核保的特点 政策核保 精算核保 经验核保 整体核保 连续核保
为什么做团险需要掌握国家的政策法规
政策核保
团险与个险最重要的区别，就是团体购买保险的保费一般是政府或股东口袋里的钱，这些钱能不 能买保险？买何种保险？向谁买？以什么方式买？都要依据政府制定的相关政策法规。
团险展业必须合理、合情、合法、合规，合理指的是符合保险的原理，以企业的福利保障为切入 点；合情指的是以情感人，优质服务，与客户长期合作；合法指的是符合国家法律，切忌以身试法； 合规指的要符合各级政府的有关规定，有效地利用政策推展业务。
综合的加权影响，决定学生险的赔付率与利润
经验核保
我司学生险分析：1999—2000年学生险情况
´ú Âë
116 ÏÕ Ö 145 ÏÕ Ö 104 ÏÕ Ö 143 ÏÕ Ö 144 ÏÕ Ö × Ü ¼Æ
1999Äê
1,407 277 981 155 140
2,960
2000Äê
241 2,294
提前变形投保人的，必须在投保人出具有关证明后，受益人才能到保险公
司按养老计划规定的比例以现金等形式领取养老金。如被保险人交纳了部
分保费，则在退保时，被保险人可根据投保单位的证明到保险公司领取相
应部分的退保金。
文号
保监发<2000>133号
文题
关于人身保险业务有关问题的通知
（一）在团体业务中，投保团体的成员人数等于或少于8人的，所有成员
182 1,224
972 4,914
Åâ ¿î × Ü ¼Æ
1,648 2,571 1,163 1,379 1,112 7,873
99-2000Äê ¾­ ¹ý ± £ · Ñ 99-2000Äê Åâ ¸¶ ÂÊ
1,791
92.0%
4,139
62.1%
1,297
89.7%
3,463
39.8%
2,179
• 保费规模 2000年，我公司保费收入为1.04亿元，太保保费收入为1.1亿元，中保 估计为20亿左右。可以看出，中保在学生险市场占有绝对垄断地位。
• 我公司学生险市场占有率低、赔付率高，特别是学幼住院医疗和学生 意外医疗险种，虽然保费收入呈逐年增长态势，但一直未取得突破性 进展，形成发展瓶颈。
• 在美国已生效的寿险保障计划中，团险方案占有40%以 上；而健康险保费收入的85%以上亦来源于团险方案。
什么是团体保险? (继续)
• 加拿大的寿险总保额中，团体保障计划约占一半 以上。
• 在日本，团体寿险保额占总保额1/3以上。 • 在澳大利亚，团体寿险保额占总保额20%以上。
什么是团体保险
• 特点： • 对团体保险的危险选择与个人寿险的危险选择不同 • 手续简便 • 低成本高保障 • 保费以经验费率为基础
容
数额做出特别约定。
（三）团体保险的受益人可由投保人或被保险人指定或变更，由投保人指 定或变更受益人时，必须经被保险人同意。
文号 文题
保监发<2000>133号 关于人身保险业务有关问题的通知
主
（四）团体保险业务的死亡给付和年金给付，应由保险公司直接向受益人 或受益人委托的代理人支付。保单上没有指定受益人的，保险公司应直接
《保险兼业代理管理暂行办法》
文号 文题
保监发<1999>015号 关于人身保险业务有关问题的通知
主
•各保险公司不得向团体人身保险投保单位的经办人员及其它有关人员
要
支付手续费、佣金或回扣。团体人身保险手续费一律通过银行转帐支 付，不得支付现金，更不得向个人支付现金或银行储蓄存单。
内
•停止承保储金性人身意外伤害保险业务
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61
精 算核保
案例一:某单位,投保一年定期寿险,1600人,平均年龄为27周岁， 但其中有16名员工超龄,最高年龄为80周岁,请问该如保 收费?
风险分析: 1、该单位的员工人数较多，平均年龄较低，整体风险较 好，超龄的员工的占比为16/1600=1%，故可以考虑放 宽年龄。 2、超龄的员工的核保： • 健康告知 • 体检 • 加费
精 算核保
举例险种：学生幼儿住院医疗险
假设： 保费 =
A、平均给付金额为3000元， B、 幼儿园的发生概率为10‰，
中小学生的发病概率为5 ‰， 大学生的发病概率为7.5‰ C、预定费用率为25% 预定发生率 * 预定发生金额 （1-预定费用率）
幼儿园学生的收费 = 3000 * 0.01 / 0.75 = 40元 中小学生的收费 = 3000*0.005 / 0.75 = 20元 大学生的收费 = 3000*0.0075 / 0.75 = 30元
精 算核保
影响学生险风险的因素： A、预定发生率：
学校规模、承保规模（大数法则，实际的与预定的发生率的差异）
医疗道德因素（实际发生率 > > >预定发生率）
B、预定发生金额：
经济状况、医疗水平、文化水平、 医疗道德因素（实际发生金额 > > > 预定发生金额）
C、预定费用率：
退费 / 手续费 / 公关费………（实际费用率 > > > 预定费用率）
精 算核保
案例二: 费用型险种的医疗险可不可以保额、保费同比例降低？ 核保分析：
一般医疗险可以分为津贴型和费用型。津贴型的特点是 不管被保险人医疗费用的实际支出，而是按照合同的约定给 付保险金；而费用型保险是在保额之限按照被保险人实际支 出的医疗费用（或一定的比例）给付。
预定发生率 * 预定发生金额 保费 = （1-预定费用率）
精 算核保
核保结果:
超龄的被保险人所提供的被保险人告知书
及三个月内的体检报告中均显示身体状况
良好，无既往症，因此，我司依我国的生
命表中的死亡概率，预定费用率、及预定
利率2.5%计算出70岁以上的被保险人的费
率。
Px:1
10000Cx (1e)Dx
Äê Áä · Ñ ÂÊ 69 414.32 70 454.47 71 498.33 72 546.26 73 598.6 74 655.65 75 717.86 76 785.61 77 859.29 78 939.39 79 1026.33 80 1120.58 81 1222.61 82 1332.89 83 1451.94 84 1580.18 85 1718.11
必须全部投保，投保团体的成员人数多于8人的，投保成员必须占团体成
主
员总数的75%以上（含75%）。保险公司可以在条款或合同中约定，被保险
要
人的人数减少到团体成员总数的75%以下（不含75%）时，保险公司提前30 日书面通知投保人后，有权解除保险合同。
内
（二）投保人可以在条款和合同中就被保险人是否承担保费、承担保费的
要
向被保险人支付保险金。
内
除非被保险人书面同意指定投保人为受益人，否则保险公司不得将前款规
容
定的各项保险给付金支付给投保单位或其委托的代理人。在没有被保险人 同意的情况下，保险公司不得与投保单位达成协议或特殊约定，将保险金
支付给投保单位。
被保险人指定投保单位为受益人，或同意保险公司将保险金支付给投保单 位的，保险公司应当要求投保单位提供有每一被保险人签字的证明。