声明书
声明人：_____________ ,男/女， _________ 年________ 月________ 日出
生，_______ 族， ________________ （写明工作单位和职务或者职业），住 ______________ O 联系方式： ________________ O
法定代理人/指定代理人：________________ , _________________ O
委托诉讼代理人：_______________ , __________________ 。

（以上写明声明人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）
本人/本方在你院（X X X X）_______ 号 ______________________________ （写明当事人和案由）一案中，放弃全部诉讼请求/放弃第X项诉讼请
求： _____________________________ （写明放弃诉讼请求的具体内容）。

特此声明。

此致
_______________ 人民法院
声明人（签名或者盖章）：
年月日
【说明】
1. 本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第五I一条、第五I三条、第五十四条制定, 供当事人向人民法院声明放弃诉讼请求用。

2. 声明人是法人或者其他组织的，写明名称住所。

另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

3•放弃诉讼请求的，可以是原告.反诉原告、有独立请求权的第三人等。