急性 上消 化道 出血 急诊 诊治 流程
三次评估 1.出血预后的评估 2.多器官功能障碍 的诊断评估
病情稳定、 门诊或住院
治疗
根据评估结果，调 整诊疗方案
概述——临床表现
大量呕血与黑便
呕血可为暗红色甚至鲜红色伴血块，由于出血量大 ，黑便可为暗红色甚至鲜红色，注意与下消化道出 血鉴别。
失血性周围循 环衰竭症状
三、2015版共识的核心内容
急诊临床处置 二次评估
急诊临床治疗 三次评估
急诊临床处置
紧
1
意识判断
急
2
气道评估
评
3
呼吸评估
估
4
血流动力学状态
意识判断
根据Glasgow评分可以对患者的意识情况作出判断
附表1 意识状态评分表（Glasgow评分）
评分
眼睛运动
语言
肢体运动
6
-
-
按要求活动肢体
5
-
准确对答
3.经验性联合用药：静脉生长抑素 +PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血 管升压素+广谱抗生素
二次评估 1.病史 2.全面查体 3.实验室和影像学检查 4.病情严重程度的评估 5.是否存在活动性出血的评估
临床治疗 Ø 药物治疗 Ø 三腔二囊压迫止血（限于
静脉曲张出血） Ø 急诊内镜检查和治疗 Ø 介入治疗 Ø 外科手术治疗
发热
38.5℃以下，可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环 衰竭致体温调节中枢不稳定有关。
血象变化
红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变化，数小时 后可持续降低。
一、2015版共识更新的原因
急诊工作 特点
国内外最 新指南、
进展
共识更新
我国的具体 情况
临床实践
二、2015版共识更新的内容
危险性急性上消化道出血
容量复苏
复苏液的选择
• 生理盐水 • 平衡液 • 人工胶体 • 血液制品
先晶后胶[18-20]
合并感染的患者应禁用或慎用人工胶体
[18] Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al.Ann Intern Med, 2010, 152(2): 101-113. [19] 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009, 杭州)[J].2009, 48(10): 891-894. [20] Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage:guidelines[J].Gut,2002,51(Suppl 4):iv1-6.
食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗
• 限制性液体复苏策略 • 结合合并症、年龄、血流动力学情况和出血情况，输注浓缩红细胞（阈
值：Hb<7～8 g/dl） • EGVB患者应用抑酸药物（PPI、H2受体拮抗剂）、生长抑素联合治疗 5d • 入院后尽早进行上消化道内镜（12 h内）检查 • 治疗失败的高危患者，考虑尽早行TIPS或使用自膨式支架 • 预防性应用广谱抗生素
[21] Hearnshaw SA,Logan RF,Palmer KR,et al.Aliment Pharmacol Ther,2010,32(2):215-224.
限制性液体复苏
门脉高压食管静脉曲张破裂出血患者 • 血容量的恢复要谨慎，避免过度输血或输液[21,23] • 避免仅用生理盐水扩容，必要时及时补充新鲜冷冻血浆、血 小板、冷沉淀（富含凝血因子）等[24-25]
情况下收缩压较平时水平下降>30 mm Hg） • 四肢末梢冷 • 出现发作性晕厥或其他休克的表现 • 持续的呕血或便血
急诊临床处置
1
容量复苏
紧
2
输血
急
3
限制性液体复苏
处
置
4
血容量充足的判定及输血目标
5
血管活性药物的使用
概述
• 意识障碍 • 呼吸循环障碍
OMI[16]： Oxygen，吸氧
Monitoring，监护
胃内容物潜血、大便潜血阳性
是 急性上消化道出血
危险分层
否 非急性上消化道出血
低危 高危
紧急评估 1.意识状态评估 2.气道(A)：气道是否缺乏保护 3.呼吸(B)：记录呼吸频率、呼吸质量 和氧饱和度 4.循环(C)：测量血压、脉搏、毛细血 管再充盈时间
紧急处置
1.气道保护、机械通气
2.液体复苏、输血
[32] 中华外科学会门静脉高压症学组.外科理论与实践，2009，14（1）：79-81.
药物治疗
1 抑酸药物 2 止凝血治疗 3 生长抑素及其类似物 4 抗菌药物 5 血管升压素及其类似物
抑酸药物
止血和预防再出血
• 提高胃内pH值：pH>4每天达到8小时以上 pH>6每天达到20小时以上
• 促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成 • 避免血凝块过早溶解
急诊上消化道出血专 家共识修订稿解读-
Atlas-Losec-
目录1Βιβλιοθήκη 2015版共识更新的原因2
2015版共识更新的内容
3
2015版共识的核心内容
4
PPI的作用
疾病概述
概述
• 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道。 • 包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
病因分类 常见病因
• 非静脉曲张性出血 • 静脉曲张性出血
高龄、伴心肺肾疾病患者 • 防止输液量过多，以免引起急性肺水肿
急性大量出血患者 • 尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量[26-27]
[22] Dworzynski K, Pollit V, Kelsey A, et al.BMJ, 2012, 344: e3412. [23] Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, et al.Hepatology, 2007, 46(3): 922-938. [24] 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识[J]. 中华肝脏病杂志, 2008, 16(8): 564-570. [25] 食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)[J]. 中华内科杂志, 2006, 45(6): 524-526. [26] Alkhatib AA, Elkhatib FA.Dig Dis Sci, 2010, 55(10): 3007-3009. [27] Alkhatib AA, et al.J Am Geriatr Soc, 2010, 58(1): 182-185.
血容量充足的判定及输血目标
• 收缩压90～120 mm Hg • 脉搏<100 /min • 尿量>40 ml/h • 血Na+<140 mmol/L • 意识清楚或好转 • 无明显脱水貌
注意 大量失血的患者输血达到血红 蛋白80 g/L，血细胞比容25％ ～30％为宜，不可过度，以免 诱发再出血
危险性急性上消化道出血危险分层
低危因素 高危因素
• 尿素氮<18.2 mg/dl • 血红蛋白男性>13.0 g/dl、女性>12.0 g/dl • 收缩压≥110 mm Hg • 脉搏<100次/min • 不存在黑便、晕厥、心力衰竭、肝脏疾病
• 年龄>60岁 • 休克、体位性低血压 • 意识障碍加重 • 急性消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂 出血、恶性肿瘤出血、合并凝血功能障碍的出血 及慢性肝病出血等
Intravenous，建立静脉通路
注意[17]
• 严重出血——开放两条以上静脉通路 • 意识障碍、排尿困难及休克——留置尿管，记录每小时尿量 • 意识障碍——将头偏向一侧，避免呕血误吸 • 意识清楚，能够配合的患者——留置胃管并冲洗
[17] Chiu PW, Sung JJ.Curr Opin Gastroenterol, 2010, 26(5): 425-428
输血
输血指征 • 收缩压<90 mm Hg或较基础收缩压下降>30 mm Hg • 血红蛋白<70 g/L • 血细胞比容<25％ • 心率> 120/min
注意事项 • 不宜单独输血而不输晶体液或胶体液[20] • 每输600 ml库存血，应静脉补充葡萄糖酸钙10 ml • 对于肝硬化或急性胃黏膜损伤的患者，应尽可能采用新鲜血液[21]
1.0 >1.5
是否存在活动性出血评估
呕血或黑便次数增多，呕吐 物由咖啡色转为鲜红色或排 出的粪便由黑色干便转为稀 便或暗红血便，或伴有肠鸣
音活跃
经快速输液输血，周围循环
衰竭的表现未见明显改善，
或虽暂时好转而又再恶化，
中心静脉压仍有波动，稍稳
定又再下降
红细胞计数、血红蛋白测定与 血细胞比容继续下降，网织红
• 胃十二指肠消化性溃疡（20％～50％） • 胃十二指肠糜烂（8％～15％） • 糜烂性食管炎（5％～15％）
[1] Khamaysi I, Gralnek IM. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2013, 27(5): 633-638.
呕血、黑便、头晕、黑朦、乏力等症状
疼痛能定位躲避
4
自主睁眼
文不对题
疼痛躲避运动
3
呼唤时可睁眼
能说断续词语
疼痛刺激肌体屈曲
2
刺痛时可睁眼
能发音、不成词
疼痛刺激肌体强直
1
不睁眼
无语言
无运动
气道评估（A）：气道是否通畅
呼吸评估（B）：记录呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度
循环（C）： 测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间
不稳定表现：• 心率>100/min • 收缩压<90 mm Hg（或在未使用药物降压的