申请编号
( )( 2006 )第号放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号，英文使用12号），申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致致。
2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的的关规定。
3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。
4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
5、表中的“负责人”，法人单位是法人代表姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
6、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（KV）、加速器线束能量等主要性能参数。
8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
放射诊疗许可申报资料目录
申报单位：
序号申报资料名称
1
放射诊疗许可申请表
2
《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）
3 放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）
证明（复印件）
4
卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告
5
放射防护与质控设备清单
6
建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件
7
放射防护规章制度和放射事件应急预案
8
卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料
放射诊疗许可申请表
医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数
申请许可项目放射治疗□（请在所提供资料后的□内打√）立体定向（γ刀、X刀）治疗□
医用加速器治疗□
质子等重粒子治疗□
钴-60机治疗□
后装治疗□
深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□
CR、DR影像诊断□
牙科X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□
普通X射线机影像诊断□
其它X射线影像诊断□
提交资料《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件□
射线装置装置
名称
型号生产
厂家
设备
编号
主要
参数
所在
场所
非密封型放射性同位素核素
名称
用途
物理
状态
最大年操
作量(Bq)
最大日操
作量(Bq)
操作
场所
工作场所
级别(个
数)
甲级
□( )
乙级
□( )
丙级
□( )
密封型放射性同位素核素
名称
活度
(Bq)
活度测
量日期
生产
厂家
所在
场所
含密封源装置编
号
装置
名称
型号生产
厂家
放射源所在
场所
核素
名称
活度
(Bq)
活度
测量
日期
审核机构意见
经办人(签章) 审核机关(盖章)
年月日
卫生行政部门
审查意见
经办人(签章) 卫生行政部门(盖章)
年月日
发放许可证日期及编号日期：年月日
编号：证字( )第号
放射工作人员一览表
姓名出生
年月
学
历
专
业
职
称
工作
类别
本专业进
修培训情
况
体检
日期
体检
结果
防护知
识培训
时间
考核
结果
个人
剂量
放射防护与质控设备清单
序号设备名称规格及型号台件数生产厂家设备状况
放射诊疗相关规章制度目录
序号名称项目
1 放射诊疗安全制度所有
2 放射事件应急预案所有
3 放射诊疗设备安全操作规程所有
4 放射诊疗质量保证方案所有
5 放射诊疗工作人员职责所有
6 放射治疗与核医学质量保证检测规范放射治疗与核医学
7 放射性同位素保管制度作用放射性同位素注：根据各单位开展的放射项目制定相应的规章制度
放射防护与质控器材目录
序号名称项目
1 门机联锁放射治疗
2 工作状态指示灯所有
3 电离辐射警告标志所有
4 影像监控放射治疗
5 对讲装置放射治疗
6 剂量检测仪加速器
7 治疗计划系统加速器与γ刀
8 个人剂量报警仪γ刀、钴机和后装机
9 活度计核医学
10 放射性表面污染仪核医学
11 工作人员防护用品介入与X射线诊断
12 受检者防护用品介入与X射线诊断
注：根据各单位开展的放射项目设立相应的防护与质控器材
放射诊疗许可申报资料要求
一、申办放射诊疗许可证医疗卫生机构，应向省卫生行政部门提交以下申报资料：
1、放射诊疗许可申报资料目录
2、放射诊疗许可申请表
3、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）
4、放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）证明（复印件）
5、卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告
6、放射防护与质控设备清单
7、建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件
8、放射防护规章制度和放射事件应急预案
9、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料
二、申报资料均应使用 A4规格纸打印（建议中文使用宋体小 4号，英文使用 12号字）。
申报的各项内容应完整、准确、清楚，不得涂改。
三、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾。
四、申报资料中除申请表和检验机构出具的检验报告外，所有资料应逐页加盖申报单位公章。
五、各项申报资料具体要求：
1、放射诊疗许可申请表；
申请项目：指放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。
申请单位：应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫生机构全
称，并与单位公章的名称相一致，不得简写。
负责人：法人单位是法定代表人，应与在卫生行政主管部门依法登记的医疗机构执业许可证一致；若非法人单位，请填写申请单位的主要负责人。
地址：放射诊疗工作场所所在地的详细地址，应注明其所在市、县（市）、区（镇）、路（村）及门牌号码；如无门牌号码，应注明其所在地易辩认的位置，如电视台东侧等。
联系人：单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。
传真：单位办公室传真号（含区号）。
机构总人数：在职的工作人员总数。
放射工作人员数：从事各项放射诊疗工作的人员总数。
射线装置“主要参数”：指X射线机的管电流（mA）和管电压（kV）、加速器射束的能量和输出量。
非密封型放射性同位素的最大等效年操作量、最大等效日操作量按照GB18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》要求填写。
2、放射诊疗工作人员一览表：
本专业进修培训情况：非放射诊疗专业医疗卫生人员的本专业进修培训的时间和单位，并附相关专业培训（进修）证明（复印件）。
3、放射防护与质控设备清单：
设备名称：按“放射防护与质控器材目录”内容，根据开展放射诊疗项目填写。
4、按“放射诊疗相关规章制度目录”内容，根据开展放射诊疗项目
提供相关规章制度。