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宠物手术协议书

宠物手术协议书

主人姓名:主人电话:主人地址:

宠物名:品种:年龄:

手术种类:___________________

麻醉方式选择:呼吸麻醉[ ] 进口麻药[ ] 国产麻药[ ]

术前检查:血常规[ ] 术前生化[ ] 心电图[ ] 电解质[ ] X光检查[ ] 其他[ ]

术中监护:人工监护[ ] 心电监护[ ]

手术风险包括:麻醉意外;手术后护理不当造成感染、出血等;

因动物自身免疫系统问题造成创口愈合不良;

术前未免疫导致术后传染病的发生;

术中突发地震、停电、火灾等不可抗未知因素造成的意外。

医师声明:关于实施手术的原因、术后并发症、手术的风险以及成功率、术中大出血的可能性已告知主人。已给予主人充足的时间询问关于本次手术的问题,并予以答复。

医院声明:如有麻醉意外发生,我院医护人员会全力抢救。

术前未遵医嘱进行检查化验,导致术中及术后出现并发症,后果由主人承担。

宠物主人声明:关于手术的风险、术后并发症及成功率已经清楚的知晓。

医师已向我解释、并且我已经了解手术可能的预后情况和不进行手术的风险。

以上信息我已认真阅读,同意进行手术并承担相关风险及费用。

主人签字:年月日

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