宠物手术协议书
主人姓名:主人电话:主人地址:
宠物名:品种:年龄:
手术种类:___________________
麻醉方式选择:呼吸麻醉[ ] 进口麻药[ ] 国产麻药[ ]
术前检查:血常规[ ] 术前生化[ ] 心电图[ ] 电解质[ ] X光检查[ ] 其他[ ]
术中监护:人工监护[ ] 心电监护[ ]
手术风险包括:麻醉意外;手术后护理不当造成感染、出血等;
因动物自身免疫系统问题造成创口愈合不良;
术前未免疫导致术后传染病的发生;
术中突发地震、停电、火灾等不可抗未知因素造成的意外。
医师声明:关于实施手术的原因、术后并发症、手术的风险以及成功率、术中大出血的可能性已告知主人。已给予主人充足的时间询问关于本次手术的问题,并予以答复。
医院声明:如有麻醉意外发生,我院医护人员会全力抢救。
术前未遵医嘱进行检查化验,导致术中及术后出现并发症,后果由主人承担。
宠物主人声明:关于手术的风险、术后并发症及成功率已经清楚的知晓。
医师已向我解释、并且我已经了解手术可能的预后情况和不进行手术的风险。
以上信息我已认真阅读,同意进行手术并承担相关风险及费用。
主人签字:年月日