雅安市人民医院关于深入推进
单病种质量管理与控制工作实施方案的通知
各科室：
为贯彻落实卫生部的有关要求，进一步加强医疗质量管理与控制，规范临床诊疗行为，持续改进和提高医疗服务水平，保障医疗质量和医疗安全，顺利推进医院单病种质量管理控制工作。

结合医院实际，特制定《雅安市人民医院单病种质量管理与控制工作实施方案》（附件），现印发你们。

请认真组织学习，并认真贯彻执行。

附件：《雅安市人民医院单病种质量管理与控制工作实施方案》
二〇一〇年十二月十三日
附件
雅安市人民医院
单病种质量管理与控制工作实施方案
（2010年12月）
根据卫生部、卫生厅相关工作要求，为了进一步强化医疗管理工作，规范临床诊疗行为，持续改进和提高医疗服务水平，保障医疗质量和医疗安全，切实降低群众医疗费用，解决群众看病难、看病贵问题，顺利推进医院单病种质量管理与控制工作，结合医院实际，制定《雅安市人民医院单病种质量管理与控制工作实施方案》（附件）。

（以下简称“单病种”工作）
一、指导思想
深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，结合《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函〔2009〕757号文件要求，全面落实科学发展观，坚持以人为本，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，不断探索医院管理的有效方法，把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，使医疗服务更加贴近群众、贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

二、单病种管理定义与内容
单病种管理是医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的，以病人及其疾病（或手术）为中心、以时间作为横轴，以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴所做的最适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划和服务程序，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式，目的是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和
资源的浪费。

其内容一般应包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划等。

三、工作目标
通过加强医院科学管理，规范医疗服务行为，严格执行卫生部规定的单病种质量控制标准，逐步扩展单病种限价的病种数量，有效提高疾病的诊断符合率、治愈率，减少并发症的发生，缩短术前准备时间和平均住院日，合理用药、合理检查、合理收费，最大限度的降低病人的医疗费用。

四、工作范围及主题
工作范围：全院各相关科室（呼吸内科、普外科、神经内科、神经外科、骨科、心内科、妇产科、儿科、手术室、干部科）
工作主题：“改进医疗质量，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系，保障医疗安全”。

五、组织机构及职责
为了保证我院单病种质量管理与控制工作的顺利开展，特成立我院单病种质量管理与控制工作领导小组，负责制定工作方案并组织实施。

领导小组下设办公室，设在医务科，负责“单病种”的日常管理、督查工作。

组长：李先
副组长：刘克强黄丽琼
成员：车光耀邱俊林万平徐斌周韵霞姜世平张海波张德明钱芳旭王焱莘程丽君姜文王艳雷敏
陆芳李智慧刘志蓉李锡蓉王成林姜永芬高培会
罗萱张志清张理花杨晓茂徐永涛王小蓉丁一宴办公室主任：车光耀
工作职责：
1.领导小组职责：按照卫生部第一批、第二批单病种质控指南确定本院实施的病种或手术；确定各有关部门的角色:临床医技科室、病案科、信息科等；确定
各部门的沟通与协调方式与政策；参与实施管理路径效益的评估与评价；组织人员培训；提供推展与实施需要的帮助；定期召开讨论会，解决实施过程中的困难。

2.临床医生职责：确认病人是否进入单病种质控管理，并在医嘱中注明；病种质控简表内治疗项目的确定、计划和执行；按照卫生部公布的病种质控指标、流程、评价，加强质量管理与控制，并把此项工作作为核心工作；进行病人的康复进度评估，是否合乎管理路径的预期进度。

3.护士的职责：准备好单病种质控简表、送发检验单等；监测表上应执行的项目；负责病人的活动、饮食和相关的护理措施；协助和协调病人按时完成项目；记录和评价是否达到预期结果；负责提供病人与家属的健康教育；协定和执行出院计划；有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理；加强护理质控。

六、病种范围
（一）首批纳入全国单病种质量管理控制工作病种范围为急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术6个病种。

此项工作自2009年10月8日起开始报送。

由于我院前期未系统开展该项工作，要求从2010年1月起开始补报，使用卫生部统一分配的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统”进行相关信息报送工作（/quality）。

（二）第二批单病种范围：1.围手术期预防感染适用手术与操作：单侧甲状腺叶切除术；膝半月板切除术；经腹子宫次全切除术；剖宫产术；腹股沟疝单侧，双侧修补术；阑尾切除术；腹腔镜下胆囊切除术；闭合性心脏瓣膜切开术；动脉内膜切除术；足和踝关节固定术和关节制动术；其他颅骨切开术；椎间盘切除术或破坏术；2.儿童肺炎。

要求从本通知下发之日起，在完成上述病种每例诊疗后10日内，使用卫生部统一分配的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统”进行相关病例信息报送工作。

七、组织实施
（一）质控内容及表格制定
按照卫生部公布的质控指标与评价，在单病种管理的实施过程中，对病情、治疗、检验、饮食、活动、护理、健康、教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性的评估，设计单病种质控简表。

（二）制定标准化医嘱
标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药等等。

标准化的医嘱应与质控管理的内容相对应，使之相对全面化、程序化、并相对固定，方便明确质控管理的进行。

（三）各部门的教育宣传
单病种质控管理是多种专业人员合作的工作模式。

因此，在实施之前应召开专题会议，对各专业人员进行说明，使医、护和其他各科室人员明确各自的角色和职责。

除内部宣教外，还要向社会、病人和家属说明所开展的服务的目的和相关内容。

医院采取多种形式，宣传单病种管理实施的意义和进展情况。

（四）试行单病种质控管理
通过试行可对单病种质控管理进行检测，找出存在的问题，加以修改，逐步制定出相对完善、合理、切实可行的措施。

（五）实施结果的评估与评价
单病种管理是由专业人员为病人提供的、以减少康复的延迟及资源的浪费以及提高服务品质，使病人获得最佳的照顾的服务方法。

因此对单病种管理路径进行结果评估和评价时，应包括以下项目：1.住院天数；2.医疗费用：病人的平均住院费用；3.照顾品质/临床结果；4.病人/家属的满意度；5. 工作人员的满意度；
6.资质的使用：平均住院日；
7.病人的并发症发生率；
8.病人再住院率。

（六）修正与改良
单病种质控管理的宗旨是为患者提供最佳的照顾，因此每一次每一种疾病的管理实施后，都应根据对其评价的结果，及时加以修改和补充。

（七）追踪与评价
除了预期结果需要不断监测和评价外，单病种管理应随着医学与社会的发展不断发展，因此对某一病种与其管理路径也需要进行不断的追踪与评价。

（八）工作流程
患者入院确定为对象（科室医护人员）——建立单病种质控路径（科室医护人员）——出院登记上报（病案室登记上报，信息科配合）。

八、实施单病种质控管理的配套规定
（一）规范临床抗菌药物使用。

严格遵照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《围术期抗菌药物用药方案》和我院《在用抗菌药物三级分类表》执行，改善抗菌药物使用不规范状况。

（二）控制院内感染。

医院感染管理按我院医院感染监控细则执行。

（三）加强危重病人和围术期病人管理，实行危重病人日报制、大手术审批制。

（四）、使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平。

（五）、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

（六）、单病种护理质量控制标准由护理部制定下发执行。

九、工作要求
（一）提高认识。

各有关科室务必认真学习有关规定，严格遵照要求对本科室病种的指标进行细化分解，并由科室医疗护理质量控制管理小组负责日常监督，规范诊疗行为，保证医疗服务质量。

（二）强化监管。

单病种质控管理实行“检查、备案和督查”制度。

院领导小组每季度组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，了解病种的费用变动情况，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、村料支出比例、检查项目所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意度等指标，进行单病种质控管理效果评价。

要定期对药品进行重新筛选，挤压药品费用水份。

单病种质控管理效果实行定期行政例会通报制度。

（三）加强监督。

院内公布试点科室、试点病种和流程，设举报投诉电话，定期听取意见和建议。

建立并落实出院病人回访制度，收集患者的反馈信息并在
全院及时通报。

（四）严格考核。

单病种质控管理考评结果与责任人及科室职称评聘、评优晋级和劳务分配等直接挂钩。

对跨科室收治病人未按专科专治原则，或未按规定执行单病种质控的个人和科室进行严厉的经济处罚。