新冠肺炎重症治疗方案1、重型、危重型病例应当尽早收入 ICU 治疗，有高危因素且有重症倾向的患者也宜收入 ICU 或可转化 ICU 治疗，普通病区建议每日筛查识别重型倾向患者。

2、一般对症和支持治疗(1) 卧床休息，控制体温，适当活动，加强支持治疗。

保证充分能量和营养摄入（每日关注患者摄入热量和蛋白质情况，调整饮食），必要时口服肠内营养液; 注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。

(2) 密切监测生命体征，进行氧储备能力评估，特别是静息和活动后的指氧饱和度等。

(3) 根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标(肝酶、心肌酶、肾功能等)、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学、新冠抗体定量检查等。

有条件者可行细胞因子及免疫功能检测。

(4) 根据病情给予规范有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗以及气管插管有创机械通气。

3、抗病毒治疗(1) 使用指征：以下新冠患者可能需要抗病毒治疗：1) 65 岁以上（不考虑危险因素和疫苗情况）；2) 免疫抑制（不考虑疫苗情况）；3) 两种及以上重症高危因素（不考虑年龄或疫苗情况）；4) 未接种疫苗的 50 岁以上人群（不考虑危险因素，尤其是没有接种过任何疫苗，也无既往感染史的人）；以下患者不推荐治疗：65 岁以下，免疫功能正常，既往健康，全程接种疫苗，无重症高危因素。

(2)抗病毒药物①奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）适应症：推荐用于有可能发展为重症/危重症的的轻症人群（无低氧），可以减少住院风险和死亡率，使用时机为症状出现 5 天以内。

禁忌症：有半乳糖不耐受、总乳糖酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收不良等罕见遗传性疾病的患者；对该药活性成分或任何辅料有临床显著过敏反应史的患者。

用法用量：肾功能正常：奈玛特韦 300mg-利托那韦 100mg 每日 2 次共 5 天；eGFR 30-59mL/min：奈玛特韦 150mg-利托那韦 100mg 每日 2 次共 5天；eGFR<30mL/min：不推荐使用。

药物相互作用：需要特别注意该药物和其他药物的互相作用，推荐使用网络工具（如Liverpool COVID-19 Interactions）排查药物合并使用禁忌；以常用药物为例：禁止合用：辛伐他汀、沙美特罗、利福平、他克莫司、西罗莫司、利伐沙班、氯吡格雷、替格瑞洛、咪达唑仑、艾司唑仑、多潘立酮、胺碘酮、秋水仙碱、阿美替尼、他达拉非、圣约翰草（贯叶连翘）等；可以合用：双氯芬酸、布洛芬、对乙酰氨基酚、福莫特罗、沙丁胺醇、异丙托溴铵、噻托溴铵、格隆溴铵、孟鲁司特、茶碱、普伐他汀、非诺贝特、阿司匹林、甲氨蝶呤、依那普利、呋塞米、奥美拉唑、阿奇霉素、莫西沙星、舍曲林、肝素、低分子肝素等。

②阿兹夫定适应症：发病 5 天以内且有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12 -17 岁，体重≥40kg）非重型患者。

禁忌症：过敏反应者禁用；不建议妊娠期使用。

用法用量：推荐剂量为成人 5mg/次，每日 1 次，疗程至多不超过 14天；治疗期间应密切监测血常规、肝功能。

③安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液适应症：用于治疗轻型和普通型且伴有进展为重型（包括住院或死亡）高风险因素的成人和青少年（12~17 岁，体重≥40 kg）COVID-19 患者。

禁忌症：对安巴韦单抗/罗米司韦单抗或制剂中任何成分（蔗糖、聚山梨酯 80、组氨酸、甲硫氨酸、注射用水）过敏者禁用。

用法用量：安巴韦单抗和罗米司韦单抗单次静脉输注即可完成治疗疗程。

两药的剂量分别为 1 000 mg。

在给药前两种药品分别以 100 mL 生理盐水稀释后，经静脉序贯输注给药，以不高于 4 mL/min 的速度静脉滴注，之间使用生理盐水 100 mL 冲管。

注意事项：安巴韦单抗和罗米司韦单抗偶然可能产生严重超敏反应，包括严重速发过敏反应和输液相关反应（发热、呼吸困难、血氧饱和度降低等）。

在输注期间对患者进行临床监测，并在输注完成后对患者进行至少 1 小时的观察。

④COVID-19 人免疫球蛋白适应症：用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。

用法用量：轻型、普通型、重型患者的使用剂量分别为 100，200，400 mg /kg，静脉输注。

根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数不超过 5 次。

⑤康复期血浆适应症：1) 病程早期使用，特别是距离首次出现临床症状 7 天以内或转为重型 3 天以内；2) 病情进展快的具有高危因素的普通型患者，特别是年龄大于75 岁的普通型患者，或年龄 65~75 岁但合并糖尿病、慢性肾脏损害、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等基础疾病的普通型患者；3) 以呼吸衰竭为主要表现的重型、危重型患者，特别是年龄大于 40 岁的重型、危重型患者，或经临床专家综合评估需要进行血浆治疗的患者。

禁忌症：禁用于血浆使用禁忌者、有血浆输注过敏史或人体血浆蛋白类制品过敏史者、枸橼酸钠过敏史或其他严重过敏史者。

有亚甲蓝过敏史者严禁使用经亚甲蓝病毒灭活的血浆。

用法用量：根据临床状况、患者体重等决定康复者恢复期血浆的输注剂量，通常输注剂量为200-500mL（4~5 mL/kg），可根据患者个体情况及病毒载量等决定是否再次输注。

优先选择 ABO 和 RhD 同型血浆输注，特殊情况如某种血型血浆缺乏等可以实施相容性输注。

4、抗凝药物：用于普通型、重型、危重型患者，使用前完善大便隐血、胃液隐血，排查有无近期活动性出血病史，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。

发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗；若存在明显出血倾向或出血风险较高，可酌情减为预防剂量。

普通型患者如无 D-二聚体增高或 DVT 高危因素可酌情使用预防剂量。

使用抗凝药物期间注意监测凝血功能和出血倾向，及时调整药物剂量。

5、免疫调节治疗：(1) 淋巴细胞绝对值小于 0.8×109/L，结合免疫功能监测和评估，可考虑应用免疫增强剂，如胸腺肽或静脉丙种球蛋白，增强机体免疫力。

(2) 托珠单抗（IL-6 受体阻滞剂）适应症：推荐用于治疗重型和危重型患者，需要高流量或更强呼吸支持，尤其是加用激素后仍进展，且 IL-6 明显增高、CRP>75ml/L 者使用。

用法用量：与激素联用，通常为单次使用，首次剂量 4-8mg/kg，推荐剂量400mg，生理盐水稀释至 100ml，输注时间大于 1 小时。

首次用药疗效不佳者，可在首剂应用 12 -24 小时后追加应用一次（剂量同前），累计给药次数最多为 2 次，单次最大剂量不超过 800mg。

相对禁忌：对托珠单抗过敏，其他不受控制的严重感染，结核等活动性感染者，消化道穿孔风险高，中性粒细胞计数<500/μL，血小板计数 <50,000/μL，谷丙转氨酶 (ALT) > 5 倍正常上限。

免疫功能低下的个体应谨慎使用托珠单抗。

孕妇慎用。

注意事项：需与糖皮质激素联用，不应和巴瑞替尼同时使用。

(3）巴瑞替尼或托法替尼（JAK 激酶抑制剂）适应症：推荐用于治疗重型和危重型患者，应用指征与 IL-6 拮抗剂类似。

eGFR≥60ml/min/1.73m2 的成人，推荐剂量为巴瑞替尼 4mg 口服，每天一次，最多 14 天，如果没有巴瑞替尼，可用托法替布替代，10mg 口服，每天两次，最多 14 天。

注意事项：需与糖皮质激素联用，不应和 IL-6 受体阻滞剂联合使用；只有当巴瑞替尼和 IL-6 受体阻滞剂（托珠单抗）均不可用时，才应考虑使用托法替尼。

妊娠、过敏反应者禁用；治疗期间应密切监测白细胞、肝肾功、感染和血栓指标。

6、糖皮质激素治疗：(1) 适应症：对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者，酌情短期内(不超过 10 日)使用糖皮质激素；非重型患者如因其他原因（如慢性阻塞性肺病、慢性自身免疫性疾病）在罹患 COVID-19 之前就已经在应用全身性激素、或临床症状加重、或孕 24 至 34周有早产风险等，也可考虑使用全身性激素。

(2) 用法用量：建议综合考虑患者病情进展速度、呼衰程度、影像特点、基础疾病等因素决定激素的剂型、剂量和用法，必要时酌情增量或减量。

推荐需要吸氧或机械通气的重症、危重症患者使用地塞米松 6mg Qd 静脉注射，也可选用等效剂量其他激素，如氢化可的松 50mg Q8h 静脉注射，甲泼尼龙 10mg Q6h 静脉注射（有条件的单位可同等剂量持续泵注），强的松 40mg Qd 口服，一般不超过 10 天，如使用时间偏长不要骤停。

7、心理干预。

患者常存在紧张焦虑情绪，应当加强心理疏导，必要时辅以药物治疗。

8、抗菌药物治疗:首次就诊的新冠感染患者很少合并细菌感染，新冠本身也可引起长时间发热、脓涕或脓痰，如果患者没有合并白细胞增多、局灶性细菌感染影像表现、PCT 升高等，抗菌素不是必须。

避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。

临床医师应警惕院内感染风险，及时行细菌、真菌等病原学检查。

9、呼吸治疗：(1) 俯卧位治疗：普通型、重型、危重型患者，应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于 16 小时；轻型患者鼓励行俯卧位治疗。

有条件的单位建议每日行肺部超声评估俯卧位通气效果。

(2) 鼻导管或面罩吸氧适应证：PaO2/FiO2 低于 300mmHg 的重型患者。

注意事项：短时间（1-2 小时）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。

(3) 经鼻高流量氧疗或无创通气适应证：PaO2/FiO2 低于 200mmHg，无禁忌证同时予清醒俯卧位通气（治疗时间每天＞16h）。

注意事项：短时间（1-2 小时）治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，应及时进行有创机械通气治疗。

ROX 指数=(SpO2/ FiO2)/RR，在高流量吸氧后的 12-24小时内，ROX 指数>4.88 可预测治疗成功；ROX 指数 3.85-4.88 需要密切评估患者的临床情况，必要时气管插管；R OX 指数<3.85 需要改为有创机械通气。

(4) 有创机械通气适应证：PaO2/FiO2 低于 150mmHg，特别是吸气努力明显增强，同时应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估气管插管。

分型：根据肺顺应性等特点可分为 L 型（相对轻症，低肺可复张性）和H 型（重症，高肺可复张性），采用不同的机械通气策略。

注意事项：实施肺保护性机械通气策略，避免过高的气道压和呼气终末正压（PEEP）导致气压伤。

（5）体外膜肺氧合（ECMO）适应证：最优的机械通气条件下（FiO2≥80%，潮气量为 6ml/kg 理想体重，PEEP≥5cmH2O，且无禁忌证），且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一：① PaO2/FiO2＜50mmHg 超过 3 小时；②PaO2/FiO2＜80mmHg 超过 6 小时；③动脉血 pH＜7.25 且 PaCO2＞60mmHg 超过 6 小时，且呼吸频率＞35 次/分；④呼吸频率＞35 次/分时，动脉血 pH＜7.2 且平台压30cmH2O。